第二節(jié) 燒 傷 休 克

根據(jù)燒傷的局部病理學(xué)變化，將燒傷損傷后的局部發(fā)病學(xué)分為損傷病理學(xué)和修復(fù)病理學(xué)及生理學(xué)兩大部分。損傷病理學(xué)的焦點(diǎn)主要指皮膚熱損傷后的病理?yè)p傷形態(tài)學(xué)變化；修復(fù)病理學(xué)及生理學(xué)主要指皮膚在損傷后自身修復(fù)的病理及生理學(xué)變化。

1損傷病理形態(tài)學(xué)變化特點(diǎn)

皮膚的燒傷損傷區(qū)域由表入里的分為熱損傷壞死層和熱損傷反應(yīng)層。熱損傷壞死層主要由物理?yè)p傷引起；熱損傷反應(yīng)層主要由熱損傷后的自身化學(xué)物質(zhì)反應(yīng)引起。根據(jù)熱損傷后的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)，熱化學(xué)反應(yīng)層的組織會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化，形成進(jìn)行性壞死層和炎性反應(yīng)層，從而形成了燒傷損傷的局部病理學(xué)所特有的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，即除I度皮膚燒傷外，均可產(chǎn)生由表入里的三個(gè)區(qū)帶的組織病理學(xué)損傷。最表面的皮膚燒傷組織由于直接受熱源損傷導(dǎo)致壞死，已不可能復(fù)活，稱為壞死帶；壞死帶下層（包括其外周相鄰組織）皮膚組織受間接熱損傷及熱化學(xué)損傷，主要表現(xiàn)為由微循環(huán)障礙所發(fā)生的組織間液大量滲出，組織間隙膠體滲透壓上升，微血管進(jìn)行性血栓形成引發(fā)的組織淤滯和變性，眾多組織細(xì)胞呈瀕死狀態(tài)，此區(qū)域稱淤滯帶；淤滯帶下層（包括其外周相鄰組織）的皮膚組織主要由局部熱損傷后和自身化學(xué)物質(zhì)的損傷導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，其表現(xiàn)為組織水腫、充血、缺氧、滲出等可復(fù)性病理形態(tài)學(xué)變化，簡(jiǎn)稱為充血帶。

皮膚燒傷的這三個(gè)區(qū)帶的病理?yè)p傷變化是創(chuàng)傷損傷中最復(fù)雜的局部病理學(xué)變化，三者之間的變化關(guān)系除與自身自然變化有關(guān)外，它與所使用的醫(yī)療技術(shù)也有著非常密切的關(guān)系。假如所使用的治療方法會(huì)對(duì)局部造成再一次損傷，其結(jié)果可使這三個(gè)區(qū)帶的變化向著惡性方向發(fā)展；假如所使用的治療方法對(duì)局部創(chuàng)面不產(chǎn)生損傷作用，則屬于自然發(fā)展；假如所使用的治療方法對(duì)壞死組織層以下的組織有保護(hù)和治療作用，則可逆轉(zhuǎn)淤滯帶組織的進(jìn)行性損傷或中止損傷。燒傷表面的壞死層雖然是不可復(fù)性的組織，但它會(huì)影響其他兩個(gè)區(qū)帶的發(fā)展。因此，采用何種方法處理壞死組織層已明顯的影響到深層有成活能力組織的去向，即這些成活組織是否能夠繼續(xù)保持其成活能力。如令壞死層任其自然發(fā)展，則會(huì)因組織脫水和失去正常的皮膚彈力，對(duì)下層組織產(chǎn)生非生理性壓力，導(dǎo)致下層組織受壓和微循環(huán)內(nèi)的血液濃度增高，造成組織的壓迫性缺血、缺氧，從而加重了下層組織的進(jìn)行性壞死程度。如果對(duì)表面的壞死層組織再施以干燥、凝固結(jié)痂性醫(yī)療方法治療，必然會(huì)對(duì)壞死層下的淤滯帶組織和充血帶組織造成致命性的損傷，使燒傷損傷層進(jìn)一步加深，范圍擴(kuò)大，直至皮膚發(fā)生全層壞死。如早期對(duì)表面的壞死組織層使用松解或阻止對(duì)下層增加壓力的方法處理，則可使淤滯帶組織產(chǎn)生可復(fù)性變化。

淤滯帶組織的轉(zhuǎn)歸：淤滯帶組織除受以上間接因素影響外，還受直接因素的影響，如使用干燥脫水和蛋白質(zhì)凝固的結(jié)痂方法或浸漬方法處理，均可加速微循環(huán)的進(jìn)行性血栓形成。反之，如果早期使用保護(hù)性或治療性方法處理，必然有利于該組織的恢復(fù)。

病理形態(tài)學(xué)損傷特點(diǎn)：如圖所示（圖121）。

充血帶組織：如果淤滯帶組織沒(méi)有發(fā)生自然發(fā)病后的再次損傷，則可以自然恢復(fù)；如果淤滯帶組織受到進(jìn)一步的損傷，其充血帶也可因嚴(yán)重的缺氧發(fā)展為壞死組織。

燒傷后所形成的這三個(gè)損傷帶之間沒(méi)有明顯的界限，其界面呈“高山峻嶺”或“丘陵山河”狀。 

2修復(fù)病理及生理學(xué)變化特點(diǎn)

燒傷皮膚的修復(fù)病理形態(tài)學(xué)變化是作者在研究皮膚再生過(guò)程中提出來(lái)的。因?yàn)橐酝难芯抠Y料均以傳統(tǒng)的治療技術(shù)為模式，無(wú)法了解燒傷的修復(fù)變化過(guò)程，正如Jeckson所講的：“從事燒傷醫(yī)療研究幾十年，從來(lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)燒傷創(chuàng)面是如何愈合的，不是被痂皮和厚厚的紗布遮蓋，就是直接見(jiàn)到肉芽組織，或因手術(shù)切除而見(jiàn)不到燒傷組織等”。Jeckson的這段話充分揭示了傳統(tǒng)的治療模式是單靠臨床上僅有的外科手術(shù)切除植皮技術(shù)，它根本不是燒傷修復(fù)醫(yī)療技術(shù)。1998年，美國(guó)著名燒傷外科專家，全美燒傷學(xué)會(huì)主席Drdeitch稱：“燒傷外科醫(yī)生僅知道用手術(shù)刀如何切皮植皮，尚不知道如何長(zhǎng)皮?！边@些專家們的言談道破了燒傷皮膚原位再生技術(shù)治療燒傷的重要意義所在，同時(shí)也是對(duì)燒傷職業(yè)醫(yī)生的由衷之言。

燒傷壞死組織在傷區(qū)排斥、排除或分離后，傷區(qū)存在著殘留的皮膚組織與信息組織（指皮下組織中與真皮和表皮有關(guān)的同源組織細(xì)胞）。燒傷的修復(fù)病理學(xué)變化應(yīng)從這里開(kāi)始。

淺Ⅱ度燒傷：無(wú)論何種治療方法，因表皮組織尚部分存在，其創(chuàng)面修復(fù)僅發(fā)生在表皮組織，而表皮組織的特點(diǎn)又是由基底細(xì)胞層逐層變化而形成的。所以淺Ⅱ度燒傷的修復(fù)過(guò)程，如無(wú)額外的損傷，自然應(yīng)是皮膚自身的生理修復(fù)過(guò)程，不會(huì)留下瘢痕。

深Ⅱ度燒傷：部分或大部分真皮組織易發(fā)生壞死，其修復(fù)過(guò)程取決于治療方法，因?yàn)槭褂玫闹委煼椒ú煌迯?fù)的病理變化亦不同。如果采用干燥結(jié)痂療法，壞死組織結(jié)痂，壞死組織與下層的成活組織發(fā)生排斥反應(yīng)而產(chǎn)生白細(xì)胞浸潤(rùn)帶，若痂下不發(fā)生化膿性病變，殘存真皮組織中的上皮細(xì)胞可沿痂下白細(xì)胞浸潤(rùn)帶生長(zhǎng)，覆蓋創(chuàng)面，其真皮膠原纖維組織及血管組織只能雜亂無(wú)章地生長(zhǎng)。當(dāng)痂皮脫落之后，創(chuàng)面被上皮封閉，必然都是瘢痕愈合。瘢痕愈合不屬于生理愈合范疇，實(shí)際上是創(chuàng)面的病理性（愈合）封閉。若發(fā)生痂下化膿、積膿，又會(huì)進(jìn)一步損傷創(chuàng)面，可使深Ⅱ度創(chuàng)面變?yōu)棰蠖葎?chuàng)面，或使全厚皮膚壞死，形成肉芽創(chuàng)面，即使有機(jī)會(huì)通過(guò)植皮封閉，也會(huì)造成永久性病理（瘢痕）愈合。假如對(duì)于燒傷創(chuàng)面壞死層組織進(jìn)行無(wú)損傷性處理，可最大限度地保留皮膚殘存組織，在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)造一個(gè)皮膚殘存組織的生理環(huán)境，使殘存皮膚組織在生理的環(huán)境條件下自然修復(fù)，向著生理性愈合方向發(fā)展，獲得生理性的無(wú)瘢痕愈合。在這種條件下若能及時(shí)補(bǔ)充組織生理再生修復(fù)的調(diào)控方法、環(huán)境或物質(zhì)，則可確保深Ⅱ度燒傷實(shí)現(xiàn)無(wú)瘢痕的生理性愈合，恢復(fù)皮膚的原貌。

Ⅲ度燒傷：Ⅲ度燒傷指皮膚全厚層壞死，損傷壞死層深達(dá)真皮下組織。這一定義是根據(jù)皮膚燒傷這一概念而確定的。關(guān)于皮膚概念的確定，目前國(guó)內(nèi)外無(wú)論組織學(xué)還是解剖學(xué)及細(xì)胞學(xué)均一致認(rèn)定，皮膚是由從外胚層來(lái)的表皮和從中胚層來(lái)的真皮組成的。全厚皮的概念應(yīng)是真皮和表皮合在一起的概念。但由于真皮下層與皮下組織間的結(jié)合部并非是一個(gè)平坦的界面，如前所述，它們之間總是呈現(xiàn)“高山峻嶺”或“丘陵山河”狀態(tài)，所以將全厚皮的概念擴(kuò)展到皮下組織的上鄰組織層。也就是說(shuō)，熱損傷達(dá)到皮下組織以上層次的組織損傷為全厚皮損傷，即定為Ⅲ度燒傷。皮下組織及肌肉組織層的燒傷已超出皮膚的概念，不應(yīng)再將其與皮膚概念混在一起。我們建議對(duì)于燒傷的診斷概念應(yīng)明確為，發(fā)生在何種組織上的燒傷就診斷為何種組織燒傷，如皮下組織部分或大部分燒傷，則應(yīng)稱皮下組織燒傷；如皮下組織全部燒傷，其壞死深度達(dá)肌肉組織，應(yīng)稱為肌肉組織燒傷；如肌肉組織全部燒傷，其壞死深度達(dá)骨組織，應(yīng)稱為骨組織燒傷。也正像電擊傷的診斷概念一樣，電火花燒傷是一般的皮膚燒傷，而電擊傷則是包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨組織和電流通過(guò)區(qū)的組織燒傷，不能簡(jiǎn)單地做出燒傷診斷。為便于習(xí)慣性的理解和掌握，筆者曾將Ⅲ度燒傷分為Ⅲ度淺型、Ⅲ度深型。Ⅲ度深型指的是皮下組織以下的非皮膚燒傷，雖然概念并不確切，但已明確地將皮膚燒傷與非皮膚燒傷進(jìn)行了界定。

Ⅲ度燒傷的病理修復(fù)學(xué)特點(diǎn)：Ⅲ度燒傷的病理修復(fù)學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)在肉芽組織的修復(fù)方面。由于皮膚全層壞死，皮下組織中已沒(méi)有可供封閉創(chuàng)面的上皮組織。所以傳統(tǒng)的病理修復(fù)定論是：如果創(chuàng)面直徑在2cm左右，可靠創(chuàng)緣上皮組織封閉創(chuàng)面而自然愈合，較大的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面只能靠外科植皮封閉創(chuàng)面。作者的研究證實(shí)，Ⅲ度創(chuàng)面也可達(dá)到直接的病理性或生理性愈合。其愈合基礎(chǔ)組織，來(lái)源于殘留于脂肪組織中的汗腺分泌性上皮細(xì)胞、皮下脂肪組織中的纖維隔組織、皮下組織中的血管組織及普通組織細(xì)胞。