第二節(jié) 燒傷深度界定——“三度六分法”
作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月一般而言,燒傷的嚴重程度與燒傷面積、深度有密切關(guān)系。因此正確估計和認識燒傷面積和深度,是判斷傷情和進行燒傷治療的重要依據(jù)。尤其是當發(fā)生成批大面積燒傷時,必須在較短時間內(nèi)作出正確估計,并按嚴重程度進行分類,才能使搶救工作做到及時、有效。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)根據(jù)熱力損傷組織的層次采用目測三度六分法(表151),即根據(jù)燒傷的深淺分為I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺、深Ⅱ度深、淺Ⅲ度、深Ⅲ度。由于創(chuàng)面愈合的全過程始終暴露于肉眼觀察之下,臨床醫(yī)師隨時都能觀察創(chuàng)面變化,給創(chuàng)面深度的判斷創(chuàng)造了客觀條件。
1I度燒傷
僅傷及表皮,局部呈現(xiàn)紅腫,故又稱紅斑型燒傷。原因是局部皮膚血管擴張,充血而紅。局部痛覺神經(jīng)末梢的功能仍存在,受到熱損傷后,組織細胞所釋放的化學(xué)物質(zhì)如激肽類等的刺激,有疼痛和燒灼感。以濕潤暴露療法治療第2天局部由紅轉(zhuǎn)為正常顏色,第3天燒傷的表皮淺層脫落愈合,在臨床上一般不作燒傷面積計算。
2Ⅱ度燒傷
深達真皮,局部出現(xiàn)水皰(滲液積于表皮和真皮之間)故又稱水皰型燒傷。
(1)淺Ⅱ度燒傷僅傷及真皮淺層,部分生發(fā)層健在,因滲液較多,水皰較飽滿,皰皮較薄,掀開皰皮后,可見紅潤潮濕的創(chuàng)面,有劇痛和感覺過敏,皮溫增高。約2小時后創(chuàng)面滲液增多,并有無數(shù)擴張的毛細血管網(wǎng),這是真皮乳頭層與網(wǎng)狀層交界處的淺部血管網(wǎng)擴張充血所致。48小時后水腫開始消退,滲液減少,第4天后創(chuàng)面表面層增厚,至第6天后創(chuàng)面逐漸表皮化愈合,不留疤痕,可有較長時間的色素沉著。
(2)深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層,尚殘留皮膚附件。因壞死的表層組織稍厚,水皰較小或扁薄,感覺稍遲鈍,皮溫稍低。根據(jù)皮膚組織學(xué)和臨床指標又分為淺型和深型。
①深Ⅱ度淺型傷及真皮乳頭層,皮膚微循環(huán)在此層已發(fā)生淤滯,表皮結(jié)構(gòu)已消失,大部分皮膚附件保留。創(chuàng)面有大小不等的水皰,皰皮脫落,基底蒼白,滲液較多,24小時后見蒼白色的創(chuàng)面上出現(xiàn)密集的紅色小點;滲出期過后真皮表層開始液化,創(chuàng)面基底隨液化凹于皮面,10天左右液化物減少,創(chuàng)面平皮生長,15天左右創(chuàng)面愈合,無疤痕,有色素沉著,約1個月皮色正常。
②深Ⅱ度深型傷及真皮網(wǎng)狀深層,皮膚微循環(huán)淤滯損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層,僅殘留少部分皮膚附件。燒傷早期一般無水皰或出現(xiàn)較遲的小水皰,針刺或拔毛疼痛遲鈍。去掉腐皮見創(chuàng)面蒼白,呈皮革樣或隱約可見深部紅色斑點,創(chuàng)面滲液較少,滲出期過后,創(chuàng)面壞死層開始液化。創(chuàng)面基底明顯凹于皮面,約25~28天,創(chuàng)面平皮愈合。一般無疤痕,但色素不均或缺乏,有的病人色素過多。
3Ⅲ度燒傷
傷及皮膚全層,甚至可深達皮下、肌肉、骨等,皮膚壞死脫水后可形成焦痂,故又稱焦痂型燒傷。創(chuàng)面無水皰蠟白或焦黃,甚至炭化、痛覺消失(感覺神經(jīng)末梢被毀),皮溫低,根據(jù)損傷深度分為:
①Ⅲ度淺型燒傷指表皮層、真皮層壞死,皮下組織尚有成活能力,且存在深居皮下組織中的少量汗腺上皮組織。創(chuàng)面凹于皮面,滲出期無滲出,濕法治療創(chuàng)面可見極少量滲出物,滲出期過后,創(chuàng)面壞死組織開始液化,但液化速度較深量度燒傷慢得多;約15~20天,創(chuàng)面壞死層液化完全,創(chuàng)面示肉芽組織。如創(chuàng)面面積較小能自愈,如面積較大可采用皮膚原位再生技術(shù)或植皮治療。
②Ⅲ度深燒傷是傷及肌肉層以下的損傷。
4燒傷深度估計注意事項
盡管有燒傷深度鑒別方法,但屬于經(jīng)驗性,有其局限的一面。燒傷早期(尤其小兒)對創(chuàng)面的判斷往往偏淺,因皮膚損傷是動態(tài)的、立體的和不均勻的過程,需經(jīng)過一定時間才能作出正確判斷。創(chuàng)面的判斷能為治療提供依據(jù),也可以此來爭取家屬、患者更好的合作與支持。
正確估計燒傷深度有利于燒傷嚴重程度的判斷,是確定各項醫(yī)療措施所必須。不同深度的燒傷創(chuàng)面有不同的處理原則。如I度創(chuàng)面不需特殊處理;淺Ⅱ度創(chuàng)面只需加強換藥,可避免手術(shù);深Ⅱ度創(chuàng)面按皮膚再生療法禁止手術(shù)植皮;Ⅲ度淺型創(chuàng)面可先采用皮膚再生療法培植殘存表皮干細胞修復(fù)創(chuàng)面,對治療時間較長,肉芽創(chuàng)面無明顯皮島生長的可實施“微粒皮種植技術(shù)”促進創(chuàng)面愈合,以減少殘疾率。
人體皮膚厚薄不一,如上臂內(nèi)側(cè)皮膚較薄,外側(cè)較厚,平均相差023mm。所以同樣的致傷因素在不同部位所引起的損傷深度不一樣。
同一部位的皮膚因年齡、性別、職業(yè)等不同,其厚度不一樣。如小兒皮膚較成人薄,女性較男性薄。因此,臨床上小兒燒傷往往容易估計偏淺,應(yīng)經(jīng)常注意觀察糾正。
致傷因素不同,臨床表現(xiàn)不一樣,往往給深度判斷造成困難。如酸燒傷表面蛋白凝固,容易估計偏深。堿燒傷因滲透性破壞,使脂肪皂化、有逐漸加深的過程,容易估計偏淺。同樣,電流燒傷可使血管栓塞,引起繼發(fā)性皮膚、組織損害。磷燒傷后磷顆??沙掷m(xù)燃燒,加重燒傷。即使是熱力燒傷,在脫離熱源后的一段時間內(nèi),仍有一個熱力損傷加深的過程。因此,要根據(jù)燒傷的原因多次反復(fù)觀察判斷。
對燒傷深度的判斷要注意皮膚生物學(xué)的動態(tài)變化,這種動態(tài)變化受外界條件的影響,如受壓、潮濕、感染、寒冷等,不僅影響上皮的再生,而且可促進皮膚壞死脫落。因此,必須依據(jù)實際深度對診斷加以修正。
Ⅲ度燒傷偶爾亦可出現(xiàn)大水皰,這是致傷時熱力較低,持續(xù)時間較長所致。因此,不能單純憑有無水皰來判斷深度(特別在燙傷情況下),還應(yīng)觀察創(chuàng)面的基底情況。