第一節(jié) 成批燒傷傷員急救方案
作者:徐榮祥 出版社:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點(diǎn)】
1成批燒傷往往是由于特大火災(zāi)或意外事故引起。對(duì)成批燒傷病人怎樣組織現(xiàn)場(chǎng)搶救以及后續(xù)治療,已成為燒傷救治中的一個(gè)特殊問(wèn)題。
2成批燒傷的特點(diǎn)
(1)因事發(fā)突然多數(shù)人缺乏逃生條件和自救知識(shí),現(xiàn)場(chǎng)秩序往往混亂,傷員很難自救互救,因而加重了損傷的嚴(yán)重程度。
(2)若是因爆炸所致,往往傷情復(fù)雜,多伴有復(fù)合傷如爆震損傷及吸入性損傷,通常傷情嚴(yán)重。
(3)病人多而集中,時(shí)間緊迫,易造成漏診。
(4)現(xiàn)場(chǎng)救治受限,如人員、器材、藥品等很難到位,使發(fā)生休克的概率明顯增高,再加上復(fù)合傷、多發(fā)傷等,造成休克發(fā)生早,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致并發(fā)癥相對(duì)較多,給入院的治療增加了難度。
【急救方案】
1早期處理原則
(1)合理分類,盡快安置入院后應(yīng)根據(jù)傷情即刻進(jìn)行大致分類,將危重病人妥善安置在重點(diǎn)病房,中小面積燒傷病人安置在普通病房,充分做到醫(yī)生、護(hù)士、病人三到位。應(yīng)當(dāng)用溫和的語(yǔ)言安撫病人,消除恐懼心理,取得病人配合治療。對(duì)伴有呼吸道損傷的病人應(yīng)及時(shí)早期低流量吸氧,保持呼吸道暢通;有氣管切開(kāi)指征者,及早做氣管切開(kāi),防止呼吸道梗阻危及病人生命。對(duì)于較重的復(fù)合傷患者,在及時(shí)做好處理工作的同時(shí),邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。
(2)早期應(yīng)用MEBO病人被安置好后,及時(shí)應(yīng)用創(chuàng)面MEBO藥物保護(hù)止痛治療,對(duì)大面積燒傷病人應(yīng)用MEBO藥物后再配合冬眠藥物以鎮(zhèn)靜。切勿隨便搬動(dòng)病人或翻身,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。
(3)盡快開(kāi)通靜脈通道,合理補(bǔ)液抗休克補(bǔ)液計(jì)算量與補(bǔ)液方法基本按MEBT/MEBO補(bǔ)液公式進(jìn)行。電解質(zhì)液體以平衡鹽液為主,或5%葡萄糖溶液加5%碳酸氫鈉溶液加10%氯化鈉配制平衡鹽液;膠體以血漿為主,或用佳樂(lè)施(原名血定安)代替。主要觀察指標(biāo)為尿量及其成分變化,成人每小時(shí)尿量不少于50mL,同時(shí)注意觀察尿比重及有無(wú)血紅蛋白尿等指標(biāo),并做相應(yīng)處理。
(4)強(qiáng)心保腎心率超過(guò)120 次/ 分,常規(guī)給予02mg西地蘭加10%~25%葡萄糖靜脈慢速注射(15分鐘以上),每日或間隔 6小時(shí)一次。休克期過(guò)后,心臟功能如無(wú)異常變化,心率在120次/分以下者可停用西地蘭。在保腎治療上主要應(yīng)用利尿合劑,改善腎實(shí)質(zhì)微血管痙攣導(dǎo)致的腎臟供血不足。治療方法為 1%普魯卡因100mL加25%葡萄糖100~200mL加苯甲酸鈉咖啡因05g加維生素1g,每日一次,滴注。若休克癥狀明顯或尿量明顯減少,在液體基本補(bǔ)足的情況下,也可增至每日2次。無(wú)尿病人可連續(xù)滴注直至有尿排出。
(5)抗感染治療因系成批燒傷病人,早期可選用統(tǒng)一的抗生素,對(duì)大面積或特大面積燒傷病人強(qiáng)調(diào)應(yīng)用2~3 種抗生素聯(lián)合治療。破傷風(fēng)抗毒素可在傷后12小時(shí)或搶救治療工作就緒后注射。重癥燒傷早期抗感染治療強(qiáng)調(diào)選用高效、廣譜抗生素,而無(wú)預(yù)防感染性抗生素治療應(yīng)用階段。
(6)正確處理復(fù)合傷燒傷面積超過(guò)30%TBSA伴有中度以上呼吸道損傷的病人,一般均需及早進(jìn)行MEBO口腔護(hù)理,面頸部燒傷創(chuàng)面及時(shí)涂MEBO治療,利于消腫,吸痰、吸氧及霧化吸入等綜合治療。必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。較重的開(kāi)放性損傷,應(yīng)及時(shí)關(guān)閉傷口;伴有血?dú)庑卣?,及時(shí)實(shí)施閉式胸膜腔引流手術(shù);伴有四肢骨折者應(yīng)及時(shí)對(duì)位固定,以免加重?fù)p傷。涉及其他臨床科室治療者,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)同處理,以免延誤治療時(shí)機(jī)。
(7)合理清創(chuàng),及早涂MEBO應(yīng)用MEBT/MEBO治療時(shí),涂藥前創(chuàng)面避免大洗大刷,可用生理鹽水進(jìn)行簡(jiǎn)單創(chuàng)面清洗后無(wú)菌紗布拭干創(chuàng)面。 Ⅱ度創(chuàng)面水皰低位剪開(kāi)放液,盡量保留腐皮,立即涂MEBO,涂藥厚度05~10mm,早期保持創(chuàng)面絕對(duì)濕潤(rùn),采取不定時(shí)涂藥,休克期過(guò)后改為每6小時(shí)換藥一次。對(duì)Ⅲ度創(chuàng)面24小時(shí)內(nèi)做耕耘或劃痕等再生強(qiáng)化處理,Ⅲ度深徹底松解壞死焦痂組織,利于MEBO向深層組織滲透和充分發(fā)揮其活血化瘀、清熱解毒、去腐生肌等生物效應(yīng)。
2中后期的處理原則
成批燒傷病人的中后期治療重點(diǎn)應(yīng)放在大面積深度燒傷創(chuàng)面和全身綜合治療上。中小面積燒傷的中后期基本已無(wú)特殊治療,只要正規(guī)地實(shí)施MEBT/MEBO操作治療方案,創(chuàng)面均可達(dá)到預(yù)期生理性愈合。
(1)全身綜合治療全身抗生素在多聯(lián)足量或廣譜強(qiáng)效應(yīng)用情況下,一般在用藥后10天左右可果斷停用,以利肝臟、腎臟、心臟等大臟器的休息調(diào)整恢復(fù)。如停用抗生素后出現(xiàn)高熱(40℃ 以上)、寒顫、譫語(yǔ);血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高;涂片鏡下找到白細(xì)胞中毒顆粒,或血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,其中具備兩項(xiàng)指標(biāo)者方可考慮二次應(yīng)用抗生素。若病人尚不具備二次應(yīng)用抗生素指征,單純高熱應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)創(chuàng)面處理,加大全身營(yíng)養(yǎng)支持療法,保持正氮平衡,每日由腸道攝入熱量2500~3000kcal,高熱以物理降溫為主。
(2)局部治療堅(jiān)持每6小時(shí)清創(chuàng)換藥一次,保證創(chuàng)面引流通暢,減少液化物在創(chuàng)面上的停留時(shí)間,降低毒素對(duì)創(chuàng)面的浸襲。深度創(chuàng)面采用再生強(qiáng)化處理方法,分次松解壞死焦痂組織,但應(yīng)堅(jiān)持不麻醉,不疼痛,不出血的原則。
(3)深Ⅲ度創(chuàng)面的處理燒傷深度累及深筋膜層的燒傷,傷后40天自行愈合困難者,為縮短療程后期可采取自體皮簇植皮覆蓋創(chuàng)面。植皮創(chuàng)面直接MEBT/MEBO治療,可促進(jìn)植入皮片的相互連接。為預(yù)防愈合的深度創(chuàng)面瘢痕增生,可連續(xù)應(yīng)用美寶疤痕平軟膏保健康復(fù)治療15~20個(gè)月。
【注意事項(xiàng)】
1社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題
成批燒傷的救治,已超越了醫(yī)療工作的范疇,必須作為社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題處理,因此,有必要組織社會(huì)力量分工協(xié)作,共同完成任務(wù)。
2 醫(yī)療工作問(wèn)題
成批燒傷病人早期嚴(yán)格執(zhí)行MEBT/MEBO操作規(guī)程,堅(jiān)持上述 7條處置原則及中后期綜合治療方案,提高了成批燒傷病人的救治成功率。