第二節(jié) 氣管隆突以上吸入性損傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1氣管隆突以上（中度）吸入性損傷

為咽喉和氣管隆突以上的損傷，病變波及喉和氣管。

（1）有聲門以上吸入性損傷的臨床表現(xiàn)外，尚有刺激性咳嗽、聲音嘶啞和呼吸困難，咳出的痰中常有黑色碳?；蛑夤莛つに槠取?/SPAN>

（2）上呼吸道呈進(jìn)行性水腫，肺部聽診呼吸音減弱或粗糙，若并發(fā)上呼吸道梗阻時(shí)，吸氣困難并呈高調(diào)雞鳴音，可聞及喘息氣流或喘鳴音，有時(shí)可聞及干啰音，但多無濕性啰音。

（3）胸部X線檢查多正常，血?dú)夥治鲆驓獾雷枞某潭榷?，輕者無異常，梗阻嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。一旦解除梗阻，血?dú)夥治鲅杆俳咏！?/SPAN>

2伴有中度中毒者

除上述癥狀加重外，皮膚黏膜呈櫻桃紅色，全身無力，不能自行脫離現(xiàn)場，還有明顯的意識障礙，可出現(xiàn)淺昏迷或中度昏迷，搶救恢復(fù)后無明顯并發(fā)癥。血碳氧血紅蛋白為30％～40％。

【治療技術(shù)】

1按MEBT/MEBO常規(guī)方法進(jìn)行抗休克，抗感染，保護(hù)內(nèi)臟功能及創(chuàng)面治療。

2在燒傷后6～12小時(shí)，患者開始感覺面頸部有緊縮感時(shí)，可能是頸部被深Ⅱ度深型至Ⅲ度燒傷創(chuàng)面所致?？蛇M(jìn)行頸部焦痂切劃、耕耘減壓處理。焦痂切劃、耕耘內(nèi)之切口間做頸部雙側(cè)主切口，MEBO紗布覆蓋。

3主切口沿雙側(cè)胸鎖乳突肌走行切開，長度由頸部深度燒傷范圍決定，原則為延伸到焦痂兩端的淺度燒傷區(qū)，甚至達(dá)正常皮膚為度。

4切開時(shí)無需麻醉，切至真皮深層、皮下組織層時(shí)，由于頸部的張力，切口會(huì)自然裂開1～2cm，然后在胸鎖乳突肌或頸闊肌表面向切口兩旁稍做鈍性分離，進(jìn)一步減張，一般切口創(chuàng)面寬度足夠。

5此時(shí)患者頸部緊縮壓迫感緩解。然后結(jié)扎或縫扎創(chuàng)面明顯出血點(diǎn)，用MEBO紗布制成紗布卷?xiàng)l填塞于頸部焦痂切開創(chuàng)面，間斷縫線固定，間距2～3cm。注意間斷縫線不宜過緊。

6切口處紗布無需換藥，1～2周后拆除。面頸部創(chuàng)面采用MEBT治療，或加MEBO紗布覆蓋，常規(guī)換藥即可。

7嚴(yán)密觀察患者頸部感覺變化，氣道梗阻、呼吸困難發(fā)生情況及頸部創(chuàng)面愈合情況。

典型病例：李某，男，39歲，因周身多處熱水及蒸汽燙傷后2小時(shí)急診入院。入院診斷：①周身熱水及蒸汽燙傷60%TBSA（Ⅲ度15%，深Ⅱ度36%，淺Ⅱ度9%）； ②吸入性損傷。入院后立即予以補(bǔ)液抗休克，抗感染，保護(hù)內(nèi)臟功能及創(chuàng)面換藥等處理。在燒傷后9小時(shí)，患者出現(xiàn)面頸部緊縮感，左前臂、左手疼痛加劇。當(dāng)即予以雙頸部、左前臂至虎口焦痂切開減壓術(shù)及面部耕耘減張?zhí)幚?，術(shù)后面頸部緊縮感、左前臂左手疼痛明顯緩解?；颊咴趥?/SPAN>30小時(shí)，感咽喉部不適，輕微疼痛，予以加強(qiáng)抗感染治療，不適感逐漸減輕，1天后癥狀消失。此后再未出現(xiàn)咽喉不適和呼吸困難，未進(jìn)行氣管切開。頸部創(chuàng)面用MEBT/MEBO治療，頸部縫扎敷料在術(shù)后第12天拆除，創(chuàng)面有薄層蛋白膜覆蓋。最后頸部切開創(chuàng)面自行收縮愈合，全身創(chuàng)面經(jīng)過MEBO換藥及一次手術(shù)植皮后全部愈合而出院。

【注意事項(xiàng)】

1吸入性損傷的診斷主要依據(jù)受傷史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無吸入性損傷、損傷的部位及程度等。

2大面積燒傷病人存在面頸部深度燒傷時(shí)，早期容易發(fā)生氣道梗阻，病死率高，治療難度大。為了防止發(fā)生氣道梗阻，進(jìn)行早期氣管切開的觀點(diǎn)已被廣大臨床工作者接受采用，但氣管切開的弊端又顯而易見（見重度吸入性損傷）。

3采用雙頸部焦痂切開減壓需注意以下要點(diǎn)。

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：大面積燒傷病人毛細(xì)血管通透性增加，體液滲出的速度以傷后6～12小時(shí)最快，此時(shí)最容易出現(xiàn)頸部緊縮感，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)，應(yīng)果斷切開。若頸部為環(huán)形深度燒傷，可早期切開，不一定等到出現(xiàn)頸部緊縮感時(shí)再做處理。

（2）全身性治療：產(chǎn)生氣道梗阻的直接原因在于局部組織水腫，因此成功的抗休克、抗感染治療非常重要，因?yàn)槿魏卧虻娜毖俟嘧p傷或者感染造成的炎癥均會(huì)加重局部組織水腫，影響通氣，最終不得不進(jìn)行氣管切開。造成早期氣道梗阻的感染，多發(fā)生于燒傷后2～3天，因?yàn)榇藭r(shí)開始進(jìn)入水腫回吸收期，機(jī)體抵抗力尚未恢復(fù)，容易感染，導(dǎo)致炎癥性水腫，加上局部水腫尚未消退，極易造成氣道梗阻。因此進(jìn)入水腫回吸收期后應(yīng)嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)相應(yīng)措施處理。