第三節(jié) 家庭燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1臨床表現(xiàn)

在臨床上頗為常見(jiàn)，以燒傷后遺癥最多。頸部瘢痕攣縮畸形發(fā)生率在燒傷病例中占30%～40%。成人發(fā)生較多，尤其青壯年多為工傷事故、小兒多為生活事故所致。

（1）輕型瘢痕攣縮范圍較小，僅限于頸部或頸胸部；未累及顏部，功能不受限；頸部形成柔軟的條索狀或蹼狀瘢痕者多見(jiàn)。

（2）中間型瘢痕已侵及頦部。形成頜頸瘢痕粘連或頜頸胸瘢痕粘連，頜頸角消失，下唇已有外翻畸形，仰頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)受到牽制，對(duì)飲食、吞咽等都有輕度影響。

（3）重型瘢痕侵及范圍廣，使頜胸部幾乎粘連成片，頜頸角完全消失，頸部上下及左右活動(dòng)極度受限。下唇極度外翻，口涎外流，不能閉口暴露日久者呈現(xiàn)慢性唇炎。由于頸部屈曲，使頸椎胸椎后突成駝背畸形，在兒童發(fā)育期可致面部不對(duì)稱(chēng)，即頜骨發(fā)育不良，繼發(fā)下頜骨前突，造成下頜牙前翻，出現(xiàn)錯(cuò)頜現(xiàn)象。以上畸形可引起消化和呼吸功能障礙。

2診斷依據(jù)

（1）燒傷或創(chuàng)傷史。

（2）燒傷引起頸部瘢痕，其畸形與燒傷程度有關(guān)，分輕、中、重三型。

（3）頸部活動(dòng)受限，攣縮嚴(yán)重者，呼吸困難，不能平臥，可繼發(fā)頜、面、頸和脊柱畸形。

3攣縮畸形表現(xiàn)

頸部瘢痕攣縮畸形，不僅影響頸部活動(dòng)，而且可使咀嚼、語(yǔ)言功能也受到限制，攣縮大多數(shù)位于頸前區(qū)。攣縮較重的病例不僅累及皮膚，頸闊肌也可發(fā)生攣縮。頸部的俯、仰、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)言、咀嚼功能受影響，甚至下唇、下頜部、鼻翼、下瞼等都可以被牽拉造成畸形或外翻。更嚴(yán)重的病例下唇、頦部與頸、胸粘連，往往影響呼吸。并有流涎不止，胸前長(zhǎng)期糜爛。小兒患者還可影響發(fā)育，以致發(fā)生面部畸形和駝背。根據(jù)瘢痕攣縮范圍及其對(duì)功能的影響程度，頸部瘢痕攣縮畸形可分為輕度、中度和重度三種情況。

【治療技術(shù)】

1治療和用藥原則

（1）輕型可用局部Z成形術(shù)修復(fù)，MEBO紗布覆蓋，切口愈合15天后用美寶疤痕平軟膏。

（2）中間型切除瘢痕，松解后行厚中厚植皮，MEBO紗布覆蓋，切口愈合15天后用美寶疤痕平軟膏。

（3）嚴(yán)重者則采用皮瓣+自體皮簇植皮術(shù)，MEBO紗布覆蓋，切口愈合15天后用美寶疤痕平軟膏。

（4）手術(shù)應(yīng)徹底切除瘢痕，松解攣縮。術(shù)中保證呼吸道通暢，術(shù)后固定可靠，早行功能鍛煉。

2治療方法

按頸部瘢痕攣縮的不同類(lèi)型，結(jié)合病人的具體情況，選擇治療方法。原則上以能解除攣縮為度，不一定要切除過(guò)多的瘢痕。

（1）麻醉選擇可用局麻或氯胺酮等全身麻醉。

（2）Z字成形術(shù)創(chuàng)口治療適用于頸部縱行條索狀瘢痕或蹼狀瘢痕以及小面積瘢痕切除者，操作簡(jiǎn)單。設(shè)計(jì)皮瓣注意其角度大于30°，圓鈍， 以避免血運(yùn)障礙。較長(zhǎng)的條索狀瘢痕，也可采用多Z字成形術(shù)或同時(shí)進(jìn)行皮片移植。切口應(yīng)盡量避免直線(xiàn)，可切成鋸齒形或W形。其要點(diǎn)為術(shù)畢切口縫合處直接涂MEBO治療，無(wú)菌包扎。

（3）游離植皮術(shù)創(chuàng)口治療本法應(yīng)用廣泛。適用于不能用局部皮瓣修復(fù)的頸部廣泛瘢痕攣縮畸形，以及攣縮畸形嚴(yán)重影響患者消化和呼吸功能，而必須盡快予以松解者。游離植皮術(shù)按瘢痕范圍可分別選用中厚、全厚或帶真皮下血網(wǎng)皮膚移植。其供區(qū)多選自側(cè)胸及大腿。側(cè)胸部供皮10cm寬，大腿部7cm寬均可直接縫合。術(shù)畢切口縫合處直接涂MEBO治療，無(wú)菌包扎。其要點(diǎn)如下：拆除縫線(xiàn)后繼涂MEBO保護(hù)10～15天，再涂美寶疤痕平治療1～2個(gè)療程，否則術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性再攣縮。

（4）局部皮瓣和植皮法創(chuàng)口治療適于蹼狀或直線(xiàn)狀瘢痕。瘢痕切開(kāi)后，縫合皮膚張力較大的部位，或瘢痕方向與皮膚張力線(xiàn)不一致的瘢痕可采用Z成形術(shù)，局部皮瓣轉(zhuǎn)移，或加皮片移植的方法，以減少局部張力并松解瘢痕，或配合自體皮簇植皮術(shù)完成手術(shù)。術(shù)區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需使用MEBO紗布（藥膏與紗布用量比約1g·30cm2）覆蓋創(chuàng)面，外加無(wú)菌紗布包扎。24～48小時(shí)打開(kāi)外敷料，保留內(nèi)層藥紗，外涂MEBO，每6～8小時(shí)半暴露一次，或白天半暴露，夜間可包扎，必須有足夠的MEBO藥膏以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)為度。7~10天可無(wú)創(chuàng)操作下揭開(kāi)內(nèi)層藥紗觀(guān)察創(chuàng)面情況繼續(xù)按要求用MEBO至創(chuàng)面愈合后15天，隨后用美寶疤痕平軟膏維持治療3個(gè)月。

（5）術(shù)后康復(fù)術(shù)后第1～2天進(jìn)流質(zhì)飲食，3～5天半流質(zhì)飲食，盡量減少吞咽、咀嚼動(dòng)作。9～10天拆線(xiàn)，開(kāi)始進(jìn)普通飲食。凡進(jìn)行植皮者，術(shù)后必須重視美寶疤痕平治療，至少堅(jiān)持3個(gè)月。

【注意事項(xiàng)】

1術(shù)前、術(shù)中要點(diǎn)

頸為外露部位，皮膚菲薄，易與面部同時(shí)燒傷，發(fā)生率在燒傷病例中占30%～40%，因此，預(yù)防燒傷事故及小兒的生活事故是關(guān)鍵因素。而燒傷早期強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)MEBT/MEBO處理好頸部創(chuàng)面則為另一關(guān)鍵因素。手術(shù)治療前應(yīng)先涂美寶疤痕平軟膏治療1～15年后或待瘢痕穩(wěn)定已趨軟化基底松動(dòng)后再施行為第三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。手術(shù)要點(diǎn)則是保證呼吸道暢通，徹底松解攣縮，MEBO妥善處理創(chuàng)面。術(shù)后配合醫(yī)生鞏固療效則是第四個(gè)關(guān)鍵因素。

2對(duì)頸部燒傷瘢痕攣縮的治療

盡管治療方法多種多樣，不斷改進(jìn)，作者認(rèn)為仍應(yīng)堅(jiān)持宜簡(jiǎn)不宜繁的原則，設(shè)計(jì)方案充分考慮病人的手術(shù)目的和要求，根據(jù)瘢痕的性質(zhì)、范圍及局部的具體情況來(lái)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法確定美寶疤痕平療程。

3手術(shù)有關(guān)問(wèn)題

對(duì)畸形嚴(yán)重者治療時(shí)的首要問(wèn)題是能否形成有一定深度的頜頸角，這對(duì)頸部外形的優(yōu)美與否占重要位置，也是評(píng)定手術(shù)效果的主要標(biāo)志之一。瘢痕切開(kāi)松解要徹底，術(shù)中止血要嚴(yán)密，要盡量將創(chuàng)面修剪平整。術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)，也是成功治療的關(guān)鍵。