二、燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)概要
作者:徐榮祥 出版社:臺(tái)海出版社 發(fā)行日期:2006年6月燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對(duì)創(chuàng)面的處理采用濕潤(rùn)暴露療法(MEBT)。
1. 創(chuàng)面處理方式:
暴露創(chuàng)面,將濕潤(rùn)燒傷膏涂在創(chuàng)面上,根據(jù)不同深度的創(chuàng)面采取相應(yīng)的創(chuàng)面處理方法如耕耘減張術(shù)等,使藥物充分與創(chuàng)面接觸,并使創(chuàng)面保持生理性濕潤(rùn)狀態(tài),使創(chuàng)面再生修復(fù),達(dá)到生理性愈合,保留和恢復(fù)皮膚的全部功能。
2. 創(chuàng)面處理原則:
* 早期用藥:傷后4小時(shí)內(nèi)用藥或傷后即刻用藥效果最佳。
* 全程用藥:治療過(guò)程中不間斷用藥,不應(yīng)中途改用其他療法或藥物。
* 不能用水、干燥、收斂類藥物或任何刺激性強(qiáng)的消毒劑清理創(chuàng)面。
* 一般涂藥厚度為1毫米,每3-4小時(shí)換藥1次;特殊部位和特殊的創(chuàng)面可根據(jù)相應(yīng)的方法進(jìn)行涂藥和換藥。
* 換藥遵循三不宜原則:創(chuàng)面不宜疼痛、不宜出血、不宜損傷正常組織。
* 涂藥時(shí)順汗毛走行方向,避免逆方向,以免刺激立毛肌痙攣引起創(chuàng)面疼痛。
* 預(yù)防創(chuàng)面浸漬,避免創(chuàng)面干燥結(jié)痂。
* 對(duì)于二度以上的創(chuàng)面,換藥時(shí)注意保留與創(chuàng)面結(jié)合較為緊密的白色半透明薄軟膜。
3. 創(chuàng)面的愈合過(guò)程:
在MEBT治療過(guò)程中燒傷創(chuàng)面的修復(fù)基本經(jīng)歷四個(gè)階段,不同深度的創(chuàng)面可能只經(jīng)歷部分或全部階段:
* 早期處理期(傷后3~4天):此階段一般對(duì)應(yīng)燒傷后即刻處理至燒傷的休克期結(jié)束的階段,治療上主要以保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、避免再損傷。
* 壞死組織液化期:此階段的特點(diǎn)是創(chuàng)面覆蓋白色或乳黃色的液化物,此階段的治療以清除液化物,積極換藥為主。
* 皮膚重建修復(fù)期:此階段壞死組織基本液化排除,創(chuàng)面基底暴露,殘存皮膚組織開始再生并重建正常的組織結(jié)構(gòu)。此階段的治療以減少創(chuàng)面刺激,預(yù)防創(chuàng)面干燥或浸漬,避免創(chuàng)面受壓和保持創(chuàng)面周圍清潔等。
* 創(chuàng)面愈合后的皮膚功能恢復(fù)期:此階段的特點(diǎn)是愈合的皮膚基本組織結(jié)構(gòu)形成,再輔助外用美寶疤痕平,養(yǎng)護(hù)初愈的皮膚,預(yù)防疤痕增生,逐步恢復(fù)皮膚附屬器官的功能。
4. 轉(zhuǎn)歸:
在規(guī)范的MEBT應(yīng)用下,創(chuàng)面的愈合標(biāo)準(zhǔn)如下:
* 深二度以下創(chuàng)面應(yīng)無(wú)疤痕愈合
* 淺三度創(chuàng)面無(wú)疤痕或表淺疤痕愈合,無(wú)功能障礙。
(二)系統(tǒng)綜合治療:
燒傷的系統(tǒng)治療與燒傷外科治療方法的系統(tǒng)支持治療涉及的內(nèi)容基本相同,但由于創(chuàng)面處理方法的差異使燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)具有自己獨(dú)特的特點(diǎn)和要求:
1. 抗休克治療:
* 補(bǔ)液成分:晶:膠比例為1:1,膠體成分為1/2血漿,1/2代血漿,有條件血漿的總量可用3/4血漿,1/4全血。
* 補(bǔ)液量:休克期每天需要量(ml)=[生理需要量(ml)+1%TBSA×1ml×體重(kg)]÷尿量(ml/h)/體重(kg)。
* 補(bǔ)液速度:第一個(gè)24小時(shí)不宜過(guò)快,前12小時(shí)應(yīng)補(bǔ)一天總量的1/2或3/5,后12小時(shí)根據(jù)心、腎功能情況適當(dāng)加快補(bǔ)液速度。第2個(gè)24小時(shí)可均衡輸入。第3個(gè)24小時(shí)根據(jù)尿量和休克癥狀決定輸液量和速度。休克癥狀好轉(zhuǎn)或未發(fā)生休克,尿量正常(1ml/h/kg體重),可減少1/3總量。
2. 全身各系統(tǒng)的支持治療:
* 強(qiáng)心和保護(hù)心功能:入院后常規(guī)給予西地蘭等強(qiáng)心藥,根據(jù)心率的變化和四肢末梢循環(huán)的情況而調(diào)整用量和次數(shù)。
* 預(yù)防和保護(hù)腎臟功能:常規(guī)應(yīng)用改善腎臟血液循環(huán)的利尿合劑,盡早解除腎實(shí)質(zhì)微血管痙攣。
* 保護(hù)消化系統(tǒng)功能,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:早期進(jìn)食,經(jīng)胃腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),使用胃粘膜保護(hù)劑、抑酸劑等。
* 保持體液平衡:燒傷總面積超過(guò)50%的病人應(yīng)按照2倍的生理需要量作為每天的基本輸液量,根據(jù)尿量和體征的變化來(lái)調(diào)整入量,增減幅度一般不超過(guò)總量的10%。
* 保持體溫調(diào)節(jié)平衡:影響燒傷病人體溫的因素很多,因此要判斷體溫變化的原因并給予相應(yīng)的治療措施,以保證機(jī)體的代謝正常。
* 多器官保護(hù)性治療的原則:在進(jìn)入創(chuàng)面液化期后,機(jī)體的各個(gè)器官均處在功能恢復(fù)階段,在此期間要避免對(duì)機(jī)體各器官再次進(jìn)行傷害性打擊,建立正常的修復(fù)機(jī)能和環(huán)境,應(yīng)遵循:
a)停用所有對(duì)心、腎、肝、消化系統(tǒng)損害或不利的藥物;
b)停用或禁止使用不利于蛋白合成的藥物;
c)保證熱量的供給,減少分解代謝;
d)增加保護(hù)各器官的藥物和營(yíng)養(yǎng)劑。
3. 抗感染治療:
A. 治療原則:
* 常規(guī):燒傷總面積<30%,一般不進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療,總面積超過(guò)30%(兒童>10%)均需進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。
* 對(duì)癥:指繼發(fā)性感染和常規(guī)治療后的預(yù)防和抗感染治療,要明確感染灶,并具備一定指征:體溫高于39.5℃或低于36℃,心率>140次/分,血液中性粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)中毒性顆粒。三個(gè)條件必須同時(shí)具備。
B. 治療方案
* 常規(guī):傷后立即給予一種或多種廣譜高效抗生素,大面積深Ⅱ度燒傷應(yīng)用至第5天,大面積Ⅲ度燒傷應(yīng)用至第7天或第10天,之后立即停用抗生素。
* 對(duì)癥抗感染方案:一次性應(yīng)用抗菌作用強(qiáng)且廣譜,對(duì)腎臟無(wú)副作用的抗生素,如中性粒細(xì)胞中毒性顆粒消失則停用,明顯減少則追加一次后停用,如不消失應(yīng)查找感染灶,并給予相應(yīng)治療措施。
4. 營(yíng)養(yǎng)支持:
基本原則與創(chuàng)傷外科的支持療法原則基本一致,但總能量和蛋白質(zhì)供給量明顯要大于創(chuàng)傷病人,支持時(shí)間也要長(zhǎng)?;驹瓌t為:
* 傷后第4天至第8天,著重供給能量。
* 第8天后至液化期結(jié)束,能量和蛋白質(zhì)均衡供給。
* 創(chuàng)面修復(fù)期,以蛋白質(zhì)供給為主。
* 供給途徑盡量以胃腸道為主供給蛋白質(zhì)和能量。
* 燒傷病人每天的熱能需要量(kJ)=(24×千克體重+40×%TBSA)×6.8。