嚴(yán)重?zé)齻缙趯?shí)行 MEBT / MEBO 的治療體會(huì)

廣西平南縣人民醫(yī)院  臧德源

【 摘要】 　 目的　 探討嚴(yán)重?zé)齻?( 重度和特重度) 急性滲出期, 采用燒傷濕性醫(yī)療技術(shù) ( MEBT / MEBO) 防治早期休克的臨床效果。 方法　 總結(jié) 5 年來(lái), 我院對(duì) 56 例嚴(yán)重?zé)齻毙詽B出期, 采用 MEBT / MEBO 治療的病歷資料, 分析他們的休克發(fā)生率和液體實(shí)際輸入量, 推導(dǎo)出他們的補(bǔ)液計(jì)算參數(shù)。 結(jié)果　 56 例患者均平穩(wěn)度過(guò)休克期, 未發(fā)現(xiàn)休克病例, 心、 腎功能正常; 第 1 個(gè) 24 h 每 1% 燒傷面積計(jì)算補(bǔ)液參數(shù)為 0． 9 ~ 1． 25, 第 2 個(gè) 24 h為 0． 5 ~ 0． 65。 結(jié)輪嚴(yán)重?zé)齻毙詽B出期采用 MEBT / MEBO 治療, 可有效防治早期休克, 減少輸液量。
【 關(guān)鍵詞】 　 MEBT / MEBO; 嚴(yán)重?zé)齻? 休克; 液體復(fù)蘇

【 Abstract】 　 Objective　 To explore the clinical efficacy of MEBT / MEBO in preventing and treating early shock in the exudation phase of severe burn ( severe and extraordinarily severe) . Methods　 Summarize clinical data of 56 cases of severe burn patients at the exudation phase in our hospital during the past 5 years, analyze their incidence of shock and actual amount of fluid infusion in order to calculate the parameters of fluid replacement. Results　 The 56 patients were all tual amount of fluid infusion in order to calculate the parameters of fluid replacement. Results　 The 56 patients were all 1． 25 during the first 24 h, 0． 5 ~ 0． 65 during the second 24 h. Conclusion　 MEBT / MEBO is effective in preventing and treating early shock, reducing amount of fluid infusion at the exudation phase of severe burn.
【 Key words】 　 MEBT / MEBO; Severe burn; Shock; Fluid resuscitation
嚴(yán)重(重度和特重度)燒傷救治的第一個(gè)難點(diǎn)是急性體液滲出期的液體復(fù)蘇治療, 嚴(yán)重?zé)齻颊叩臐B出期, 由于傷后疼痛、體液大量滲出以及各種應(yīng)激因子共同作用會(huì)誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的改變, 導(dǎo)致早期休克發(fā)生。我院自2005年7月 至2010年6月, 共收治重度和特重度燒傷患者56例, 均采用燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)( MEBT / MEBO )治療, 他們都平穩(wěn)渡過(guò)急性體液滲出期, 無(wú)休克病例發(fā)生, 每1%燒傷面積的液體計(jì)算參數(shù)低于國(guó)內(nèi)通用的膠晶型公式的計(jì)算量?，F(xiàn)總結(jié)如下:
1． 臨床資料
本組病例共56例, 男性40例, 女性16例,年齡最小9個(gè)月, 最大65歲。燒傷原因:火焰燒傷15例, 高溫水泥粉燙傷10例, 熱液燙傷31例,無(wú)吸入性損傷患者。燒傷總面積為40% TBSA ~84% TBSA, 系Ⅱ度~Ⅲ度, 根據(jù)我國(guó)燒傷傷情分類標(biāo)準(zhǔn), 屬于重度或特重度燒傷。燒傷至入院治療時(shí)間為 0．5 h ~ 5 h。
2． 治療方法
2． 1． 清創(chuàng)
對(duì)燒傷至入院時(shí)間 2 h 以內(nèi)的患者, 用干凈自來(lái)水沖洗創(chuàng)面, 進(jìn)行物理降溫清除組織內(nèi)熱, 沖洗時(shí)間約 30 min。 創(chuàng)面有污物者應(yīng)清洗干凈, 所有患者用碘伏對(duì)創(chuàng)面及周圍皮膚進(jìn)行消毒, 較大皰皮者刺破放液后保留皰皮。
2． 2． 局部用藥
采用徐榮祥教授研制的 MEBT / MEBO, 將濕潤(rùn)燒傷膏 ( MEBO) 均勻涂布于創(chuàng)面上, 厚 1 mm ~2 mm, 每4 h ~ 5 h涂藥1次, 以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)和良好引流及清潔。
2． 3． 補(bǔ)液治療
急性滲出期第1個(gè)24 h 補(bǔ)液計(jì)算量 = 生理需要量(2000 ml) +TBSA ( % ) ×1．5 ml ×體重( kg) ,此計(jì)算量作為基準(zhǔn)量, 晶體液與膠體液之比為1∶1, 交替輸入。輸入原則按“缺多少, 補(bǔ)多少”方案實(shí)施, 根據(jù)每小時(shí)尿量多少調(diào)整輸液速度, 輸液速度控制在尿量不低于1 ml / kg / h水平。第1個(gè)24 h未能輸完的液體,向下一個(gè) 24 h 累推。第 2個(gè)24 h補(bǔ)液計(jì)算量=生理需要量( 2000 ml ) +TBSA ( % ) ×0．7ml×體重( kg) , 計(jì)算量再減去第1個(gè)24 h剩余液體量, 作為基準(zhǔn)量, 晶體液與膠體液之比為1∶0．5, 交替輸入, 輸液速度按第1個(gè)24 h方法調(diào)節(jié)。
2． 4． 休克判定標(biāo)準(zhǔn)
1) 成人尿量小于20 ml / h, 小兒尿量小于1 ml / kg / h; 2) 明顯口渴; 3) 煩燥不安; 4) 脈搏細(xì)速, 心率增快, 大于120次/ min; 5)收縮壓小于11．97 kPa, 脈壓差小于2．66 kPa; 6 )皮膚發(fā)白,肢體發(fā)涼。對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合判定,其中尿量為主要診斷依據(jù)。
3． 治療結(jié)果
本組患者急性滲出期補(bǔ)液量均小于按公式計(jì)算的基準(zhǔn)量: 56 例患者第 1 個(gè) 24 h 實(shí)際補(bǔ)液量 = 生理需 要 量 ( 2000 ml ) + TBSA ( % ) × ( 0． 9 ~1．25) ml×體重( kg) ; 第 2個(gè) 24 h 實(shí)際輸液量 =
生理需要量 ( 2000 ml ) + TBSA  ( % ) × ( 0．5 ~0．65) ml×體重( kg)。 即第一個(gè) 24 h 的補(bǔ)液計(jì)算參數(shù)為0．9 ~ 1．25 ml, 第 2個(gè)24 h 補(bǔ)液計(jì)算參數(shù)為0．5 ~ 0．65。本組患者無(wú) 1例出現(xiàn)休克表現(xiàn), 也無(wú)急性心、腎功能不全征象, 均平穩(wěn)度過(guò)休克期。
4． 討論
燒傷休克是嚴(yán)重?zé)齻毙詽B出期的主要病理變化之一, 也是急性滲出期治療的重點(diǎn)和難點(diǎn), 休克期能否平穩(wěn)度過(guò), 對(duì)整個(gè)燒傷治療具有舉足輕重的作用。 燒傷休克發(fā)生的本質(zhì)是機(jī)體受到許多體液與細(xì)胞因子的干預(yù), 引起大量體液丟失, 使有效循環(huán)血容量銳減, 組織灌注不良及缺氧, 從而導(dǎo)致一系列全身性病理變化 [1] 。燒傷發(fā)生的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于燒傷面積、燒傷深度、入院接受治療時(shí)間, 以及治療是否得當(dāng)。 重度或特重度燒傷急性滲出期采用 MEBT / MEBO 治療, 與傳統(tǒng)方法相比, 有利于平穩(wěn)渡過(guò)休克期, 其機(jī)制與以下因素有關(guān)。
4． 1． MEBO 具有良好的止痛作用
燒傷創(chuàng)面疼痛是燒傷患者最痛苦的臨床癥狀,嚴(yán)重疼痛會(huì)導(dǎo)致痛性休克。 徐榮祥認(rèn)為, 燒傷發(fā)病主要由受損或未受損的痛覺(jué)神經(jīng)末稍直接或間接接受燒傷組織成分的刺激引起 [1] 。燒傷導(dǎo)致的神經(jīng)末梢損傷與末梢神經(jīng)的斷端裸露, 極易受到外界空氣、燒傷后創(chuàng)面代謝產(chǎn)物、創(chuàng)面立毛肌的收縮等因素刺激, 導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛。然而, 創(chuàng)面應(yīng)用 MEBO后, 會(huì)迅速起到止疼效果。創(chuàng)面外涂 MEBO后, 在創(chuàng)面上形成一層自然保護(hù)膜, 使創(chuàng)面與空氣隔離, 避免空氣對(duì)損傷末梢神經(jīng)的刺激。與此同時(shí), 創(chuàng)面所產(chǎn)生的刺激性代謝產(chǎn)物能被藥膏中和, 從而緩解或減輕燒傷創(chuàng)面的疼痛, 有效防止痛性休克的發(fā)生[2] 。
4． 2． MEBO具有活血化瘀的作用
MEBO的有效藥理成分有 β -谷甾醇、黃芩甙、小檗堿等。黃芩甙具有抗腎上腺素、抗去甲腎上腺          素、阻斷 α、β1 、β2 受體與兒茶酚胺類物質(zhì)結(jié)合的作用, 起到解除血管痙攣, 減輕炎癥反應(yīng)的作用;小檗堿具有松馳平滑肌、解除血管痙攣的作用。正是由于這兩種物質(zhì)的藥理作用, 能夠擴(kuò)張毛細(xì)血管,解除末梢血管痙攣, 改善創(chuàng)面微循環(huán)和組織灌注,減輕燒傷創(chuàng)面滲出和水腫, 從而減少有效循環(huán)血容量丟失,改善組織灌注量及缺氧情況,防止休克發(fā)生。
4． 3． MEBO 能保持創(chuàng)面濕潤(rùn), 減少水分蒸發(fā)
大面積燒傷, 局部毛細(xì)血管通透性增加, 大量血漿樣液體滲出到組織間隙和創(chuàng)面, 如 1個(gè)燒傷面積為 60% TBSA 的患者, 用干性療法治療, 每天創(chuàng)面要丟失2 L ~ 3 L的液體[3] 。MEBO的基質(zhì)是麻油和蜂臘, 麻油是分子量最小的植物油, 具有較強(qiáng)的親脂性, 而蜂臘能增強(qiáng)麻油的抗酸敗、抗皂化能力,利用基質(zhì)與組織的這種親合性, 使組織與基質(zhì)之間不出 現(xiàn)“間 隙”, 基質(zhì)包圍組織, 阻止水分的蒸發(fā)[4] 。MEBO的框架劑型能保持創(chuàng)面濕潤(rùn),具有阻止創(chuàng)面不顯性水分丟失,并使組織間積液及時(shí)向外排出,又不使外界水分浸漬組織的特點(diǎn)[1] 。減少水分丟失,有利于嚴(yán)重?zé)齻毙詽B出期液體復(fù)蘇的治療。