重度燒傷應(yīng)用燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)的體會(huì)

2013年-02月-19日 來源:美寶國際集團(tuán)

葉小莉,魏平,馮凱
武警四川省消防總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形科,四川 成都 610017

【摘要】 目的:觀察燒傷皮膚原位再生技術(shù)在重度燒傷患者中的治療效果。方法:對1999年至今收入院的重度病人全程應(yīng)用MEBT/MEBO治療。結(jié)果:除2例死于并發(fā)癥,2例中途轉(zhuǎn)院外,其余200例均治愈。結(jié)論:MEBO治療重度燒傷患者效果滿意,與傳統(tǒng)的重度燒傷治療方法相比,有著療程短、費(fèi)用低、傷殘率低的優(yōu)點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】重度燒傷;燒傷皮膚原位再生技術(shù);體會(huì)

Clinical Experience in Treating 204 Cases of Severe Burns with Burn Regenerative Therapy(BRT). YE Xiao-li, WEI Ping, FENG Kai. Dept. of Burns and Plastic Surgery, Hospital of General Fire Fighting Team, Chengdu City, Sichuan Province, 610072, China
【Abstract】Objective: To observe the clinical effects of treating severe burns with Burn Regenerative Therapy. Method: The 204 cases of severe burn patients, all treated with Burn Regenerative Therapy in the whole treatment course, were collected since 1999. Result: Except with 2 cases died of complications and 2 cases transferring to other hospital in mid-treatment, all rest of 200 cases were cured. Conclusion: Burn Regenerative Therapy has advantages on treating severe burn with shortened course of treatment, lower cost and lower rate of disability compared with conventional treatment.
【Keywords】Severe burn; Burn Regenerative Therapy; Clinical experience

     重度以上燒傷病人因病情危重,以往多采用早期切(削)痂與自體或異體(種)皮膚移植手術(shù)治療,或溶痂后的肉芽創(chuàng)面行自體皮植皮術(shù)。前者因早期行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、自體皮源匱乏、手術(shù)費(fèi)用高;后者每次換藥時(shí),患者痛苦難忍,且病程長,溶痂期易導(dǎo)致創(chuàng)面及全身膿毒癥,病死率高。我院自1999年引進(jìn)燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)以來,至今已救治204例重度以上燒傷患者,效果滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:

1.臨床資料

     本組204例,其中男性114例,女性90例,年齡:2歲~82歲,燒傷面積為30%TBSA~98%TBSA,其中總面積30%TBSA~49%TBSA或Ⅲ度燒傷面積10%TBSA~19%TBSA的重度燒傷病例為89例;總面積50%TBSA~98%TBSA或Ⅲ度燒傷面積20%TBSA以上的特重度燒傷病例為115例;小兒重度燒傷及特重度病例為87例;合并吸入性損傷病例為54例。臨床上按病變損傷部位分為輕、中、重三度:輕度為聲門以上,病變局限于口、鼻腔和咽部;中度為氣管隆突以上,病變主要侵及咽、喉和氣管;重度為支氣管以下,病變可達(dá)支氣管、細(xì)支氣管甚至深達(dá)肺泡[1]。輕度吸入性損傷病例30例,中度吸入性損傷病例20例,重度吸入性損傷4例。按損傷原因分為:火焰燒傷88例,瓦斯、煙花爆炸傷86例,沸水燙傷20例,電弧光燒傷2例,其他燒傷8例。
2.治療方法
2.1.全身治療
2.1.1.抗休克治療:凡成人燒傷面積大于30%TBSA及小兒燒傷面積大于15%TBSA有可能發(fā)生休克征象者即應(yīng)按MEBT/MEBO公式[2]靜脈補(bǔ)液抗休克治療,電解質(zhì)液體以平衡鹽液為主,或5%葡萄糖溶液加5%碳酸氫鈉加10%氯化鈉配制平衡鹽液;膠體液以血漿為主,或用施樂佳(原名血定安)代替。根據(jù)患者血壓、尿量、心率、神態(tài)、精神狀態(tài)及四肢末梢溫暖程度(血液循環(huán)改善情況)等綜合因素適當(dāng)調(diào)整輸液的質(zhì)、量和速度以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,使成人尿量維持在50ml~80ml/h,小兒1ml ~1.5ml•kg-1•h-1。如補(bǔ)液量已充足而尿少時(shí)可酌情使用利尿劑,如速尿20mg/次,隔4小時(shí)酌情重復(fù)使用,小兒可使用利尿合劑(多巴胺及速尿),使用過程中須注意維持電解質(zhì)平衡。
2.1.2.臟器功能的維護(hù):
2.1.2.1.強(qiáng)心維護(hù)心功能:重度以上燒傷患者入院早期,常規(guī)給予正性肌力藥物:西地蘭0.4mg靜推,每間隔8小時(shí)重復(fù)一次,傷后第一個(gè)24小時(shí)給予全效量1.2mg,第二個(gè)24小時(shí)給予維持量0.4mg靜推,可連用3天。因心臟負(fù)荷過重引起心功能不全,應(yīng)在應(yīng)用正性肌力藥物的同時(shí)使用利尿劑(速尿40mg~80mg靜推),如已有心功能減退者,應(yīng)控制輸血、輸液的速度和質(zhì)量。
2.1.2.2.利尿保護(hù)腎功能:嚴(yán)重深度燒傷早期出現(xiàn)血紅蛋白或(和)肌紅蛋白尿的,應(yīng)盡早適當(dāng)增加補(bǔ)液量以增加尿量,補(bǔ)充適量的堿性藥物堿化尿液,同時(shí)應(yīng)用利尿合劑以減輕腎實(shí)質(zhì)損害,應(yīng)注意以上措施均應(yīng)在充分補(bǔ)液的情況下進(jìn)行。
2.1.2.3.保護(hù)呼吸道通暢:大面積燒傷,特別是有顏面部燒傷者,常伴有吸入性損傷,病人有下列情況者均應(yīng)考慮有吸入性損傷的可能:A.于密閉室內(nèi)發(fā)生的燒傷;B.面、頸和前胸部燒傷,特別是口、鼻周圍深度燒傷者;C.鼻毛燒焦,口唇腫脹,口腔、口咽部紅腫有水皰或黏膜發(fā)白者;D.刺激性咳嗽,痰中有碳屑者;E.聲嘶、吞咽困難或疼痛者;F.呼吸困難或/和哮鳴音[3]。合并中度吸入性損傷者應(yīng)積極行氣管切開,臨床上應(yīng)注意:顏面、頸部深度環(huán)行燙傷者,輕度吸入性損傷,頸部聽診出現(xiàn)喉鳴音也應(yīng)積極行氣管切開,以避免急性呼吸窘迫綜合癥的出現(xiàn)。
2.1.2.4.早期胃腸營養(yǎng)并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn):大多數(shù)病人當(dāng)日進(jìn)食少量流質(zhì),對伴有腹脹、惡心、嘔吐的病人可適當(dāng)推遲進(jìn)食時(shí)間,并常規(guī)性予胃黏膜保護(hù)劑如甲氰咪胍等以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
2.1.3.抗感染治療:從傷后入院時(shí)即開始應(yīng)用廣譜、高效、低毒、足量抗生素3天~7天以預(yù)防創(chuàng)面及全身感染的發(fā)生,如體溫超過40℃或低于36℃,創(chuàng)面分泌物有異味、壞死斑等膿毒血癥征象時(shí)應(yīng)用泰能等,在抗生素使用過程中應(yīng)注意“二重感染”的出現(xiàn)。
2.2.創(chuàng)面處理
     本組病例治療全程均采用MEBT/MEBO規(guī)范治療,新入院的病人均給予簡單清創(chuàng),早期II度創(chuàng)面水皰放水,皰皮保留(化學(xué)性燒傷或污染嚴(yán)重者立即去除皰皮),傷后5天~7天去除皰皮,創(chuàng)面直接用壓舌板涂抹MEBO,厚度約1mm,每3小時(shí)~4小時(shí)換藥1次。換藥前先用無菌紗布或衛(wèi)生紙將原有藥膏及分泌物拭去,原則是“不疼痛、不出血、不損傷正常組織”;深Ⅱ度創(chuàng)面采用上述方法換藥,5天后去除皰皮繼續(xù)使用燒傷膏,傷后5天~13天創(chuàng)面進(jìn)入液化期,壞死組織由表入里液化,需徹底清創(chuàng);淺Ⅲ度創(chuàng)面早期行耕耘療法,原則是以創(chuàng)面發(fā)紅而不滲血為準(zhǔn),其余按深I(lǐng)I度創(chuàng)面處理,也可使用滾軸刀薄化壞死組織,加速壞死組織的清除,縮短病程,對于關(guān)節(jié)功能部位的III度創(chuàng)面,可使用皮簇內(nèi)植術(shù)(微粒皮種植術(shù)),以縮短病程,減少疤痕。

3.治療結(jié)果
     本組病例204例,死亡2例,中途轉(zhuǎn)院2例。1例因入院時(shí)間晚(傷后12小時(shí)入院,院外未正規(guī)補(bǔ)液、創(chuàng)面未用藥,喝入大量白開水),入院后3天即并發(fā)高燒、腦水腫,后因MODS(多器官功能衰竭)于傷后15天死亡;合并吸入性損傷的54例患者中,除1例因家屬拒行氣管切開致ARDS(急性呼吸窘迫綜合癥)死亡外,余53例均治愈。余200例均治愈,治愈率98.04%。平均愈合天數(shù):淺Ⅱ度7.68天±1.35天,深I(lǐng)I度18.35天±3.01天,III度38.05天±15.05天。10例關(guān)節(jié)、功能部位燒傷早期行皮簇內(nèi)植術(shù)愈合。經(jīng)6月~2年隨訪,淺II度創(chuàng)面愈合后接近正常膚色,深I(lǐng)I度創(chuàng)面無明顯疤痕形成,愈合創(chuàng)面部分色素沉著,部分色素減退,III度創(chuàng)面部分薄疤形成,無明顯功能障礙。

4.討論
4.1.加強(qiáng)休克期治療
     燒傷休克影響燒傷全過程,早期休克期度過不平穩(wěn)的病人休克期后易并發(fā)感染和各種臟器功能障礙,甚至多器官功能衰竭,成為當(dāng)前燒傷的主要死亡原因之一。我院1例死亡病例就因?yàn)槿朐簳r(shí)間晚(傷后12小時(shí)入院,院外未正規(guī)補(bǔ)液、創(chuàng)面未用藥,喝入大量白開水),入院后3天即高燒、腦水腫,致休克期度過不平穩(wěn),雖全力搶救,仍于傷后15天死于并發(fā)癥。因此入院后即給予雙靜脈通道以保證有效的復(fù)蘇,并同時(shí)予以強(qiáng)心、利尿、糾酸等,補(bǔ)液公式參考MEBT/MEBO補(bǔ)液公式[2]計(jì)算,并根據(jù)病人具體情況調(diào)整,主要觀察指標(biāo)為尿量,既可避免輸入過少加重休克又可避免輸液過多誘發(fā)腦水腫和肺水腫。
4.2.并發(fā)癥的防治
     大面積燒傷病人并發(fā)癥發(fā)生率高。我院死亡的兩例病人均死于并發(fā)癥。主要是對臟器功能的維護(hù)。
4.2.1.強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)心保腎,在病人液體量已補(bǔ)足而尿量仍低時(shí),應(yīng)警惕心功能不全、腎功能不全發(fā)生的可能性,特別是合并病人心率增快(超過120~140次/分)時(shí),應(yīng)果斷采用西地蘭強(qiáng)心,待休克期后,心功能無明顯變化再停用西地蘭。維護(hù)腎功主要使用利尿合劑,也是待尿量平穩(wěn)后逐漸停用。
4.2.2.伴吸入性損傷者根據(jù)情況及時(shí)行氣管切開防止ARDS,我院有1例病例就因家屬拒行氣管切開致ARDS死亡。但隨著治療技術(shù)的發(fā)展,已有學(xué)者指出:大面積燒傷患者,合并鼻毛燒焦、聲音嘶啞者,采用MEBT/MEBO治療,同時(shí)配合激素治療,未行氣管切開,其救治成功率達(dá)98%以上[1]。因此,在吸入性損傷治療中,我院尚需積極探索。
4.2.3.同時(shí)應(yīng)早期規(guī)范應(yīng)用H2受體阻滯劑如甲氰咪胍等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,如有基礎(chǔ)性胃腸潰瘍或有出血可能,應(yīng)立即換用洛塞克、立止血,必要時(shí)輸新鮮全血。
4.3.預(yù)防感染
     本組病例全程應(yīng)用MEBO抗感染效果明顯,除了3例發(fā)生綠膿桿菌感染,2例發(fā)生陰溝腸桿菌感染,4例發(fā)生創(chuàng)面輕微炎癥(立即對癥使用高效抗生素3天~5天即得以控制)外,其余均未感染。分析其抗感染原因可能是MEBO的自主液化引流作用及時(shí)清除了壞死組織,改變了細(xì)菌的寄宿生存繁殖環(huán)境,使細(xì)菌的形態(tài)和生物學(xué)特性發(fā)生了變異[4],降低了單位體積創(chuàng)面的細(xì)菌毒力,同時(shí)MEBO的活血化瘀作用改善了創(chuàng)面瘀滯帶組織的微循環(huán),增強(qiáng)了機(jī)體局部組織和全身各臟器的免疫功能,形成了一個(gè)不利于細(xì)菌寄宿生長繁殖的環(huán)境,從而達(dá)到了抗感染的作用。
4.4.深度創(chuàng)面的處理
     深度燒傷創(chuàng)面的處理,我們早期采用耕耘技術(shù),對III度創(chuàng)面,早期采用滾軸式取皮刀薄化壞死皮膚,減輕對深部組織的壓迫,也使藥物較好地滲入創(chuàng)面,促使皮下組織中包含皮膚信息的干細(xì)胞轉(zhuǎn)化,形成皮島。在液化排除壞死真皮組織的同時(shí),培養(yǎng)新生皮島組織,促進(jìn)皮島組織蔓延覆蓋皮下組織,從而形成新的皮膚,使深度創(chuàng)面自然愈合。在關(guān)節(jié)、功能部位的III度創(chuàng)面,我們也采用肉芽創(chuàng)面皮簇內(nèi)植術(shù)解決功能障礙問題,待肉芽厚度一定時(shí)即行手術(shù),皮粒播種距離為1mm,可有效阻止成纖維細(xì)胞生長,抑制瘢痕增生,解決功能障礙問題。
4.5.Ⅲ度創(chuàng)面的愈合
     按傳統(tǒng)燒傷醫(yī)學(xué)觀念,III度燒傷是皮膚真皮層全層壞死,不能自然愈合,須植皮封閉創(chuàng)面。本組病例均采用燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù),大部分創(chuàng)面均自然愈合(功能部分III創(chuàng)面行皮簇內(nèi)植術(shù)),由于燒傷皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)原位激活啟動(dòng)潛能再生細(xì)胞,使處于休眠狀態(tài)的潛能表皮再生干細(xì)胞形成表皮干細(xì)胞[5],表皮干細(xì)胞在移動(dòng)和進(jìn)行分裂后,發(fā)生合成其它類型角蛋白(q型和16型)的細(xì)胞。然后,它們分裂增生的細(xì)胞合成較硬的角蛋白(1型和10型),這是成熟的表皮細(xì)胞所含的典型角蛋白。III度創(chuàng)面脂肪層創(chuàng)面依靠表皮再生干細(xì)胞不斷分裂、增殖達(dá)到自然愈合。
     總之,重度以上燒傷早期應(yīng)用燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù),可有效降低死亡率和傷殘率,值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐榮祥,等.燒傷治療大全[M].中國科學(xué)技術(shù)出版社,2008:335~344.
[2] 徐榮祥,等.燒傷治療大全[M].中國科學(xué)技術(shù)出版社,2008:105~106.
[3] 黎鰲,等.燒傷治療學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,1995:385.
[4] 徐榮祥,等.燒傷醫(yī)療技術(shù)藍(lán)皮書[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2000:78~94.
[5] 徐榮祥,等.燒傷醫(yī)療技術(shù)藍(lán)皮書[M].中國醫(yī)藥科技出版社,2000:63~65.

【作者簡介】
葉小莉(1975~),女(漢族),四川南部縣人,川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系畢業(yè),主治醫(yī)師,燒傷科副主任.
魏平(1961~),男(漢族),山東沾化人,重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系畢業(yè),英國牛津Brookes大學(xué)碩士研究生,副主任醫(yī)師,副院長,燒傷科主任.
馮凱(1977~),男(漢族),遼寧阜陽人,沈陽科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系畢業(yè),醫(yī)師.