治療凍傷的臨床體會

青海省公安消防總隊醫(yī)院燒傷整形科 王樹民 樊新海

　　青海省位于青藏高原腹地，平均海拔2260米，市區(qū)年平均氣溫約5攝氏度，牧區(qū)年平均氣溫約零下10攝氏度，寒冷干燥，紫外線輻射強。此地的大部分牧民以游牧為主，地處偏遠，故發(fā)生凍傷后就診延遲，加之創(chuàng)面處理不當，給后期治療和恢復增加了困難。我們對近年來收治的100例凍傷患者采用皮膚原位再生醫(yī)療技術及其外用藥物美寶濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）治療，取得了較好療效?，F將對比治療情況分析如下。
　　臨床資料
　　患者共100例，均為男性，年齡最小的20歲、最大的54歲；均為戶外低溫凍傷患者，其中戶外工作70例、醉酒后昏迷致傷30例；凍傷深度為Ⅱ度～Ⅲ度不等；凍傷面積小于30%TBSA的45例、30%TBSA～50%TBSA的20例、大于50%TBSA的35例；凍傷部位主要以四肢為主，背部及耳郭次之。將患者隨機分為治療組與對照組各50例，兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。
　　治療方法
　　創(chuàng)面處理 對治療組患者立即進行復溫治療，將創(chuàng)面置于燒傷治療機下，將溫度控制在28攝氏度～32攝氏度，濕度控制在65%左右。對Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面未破損的水皰低位引流，并保留皰皮3天～5天；對已破損的水皰清除皰皮。對Ⅳ度創(chuàng)面及時用手術刀沿肢體長軸切開減壓，切開深度不超過壞死組織全層，以不出血或點狀出血為度。每隔1厘米間距做一與肢體長軸平行的減張切口，減輕張力，使真皮下血管網恢復循環(huán)，同時使皮下脂肪中殘留的皮膚信息組織的基層細胞從休克狀態(tài)中復蘇。創(chuàng)面全部涂用MEBO，厚度約為1毫米～3毫米，每日換藥4次，每次換藥時徹底清除壞死松動的組織和上次換藥時殘留的藥物，避免感染，對壞死組織采用銳性或鈍性分離，做到良好引流。10天～15天后，局部皮島及肉芽生長良好。
　　對照組患者入院后徹底清洗創(chuàng)面，清理部分失去活力的組織，對無彈性、無滲出、無疼痛的部分組織及時切開減張減壓，消除對遠端組織的壓迫并恢復血液供應。創(chuàng)面處理干凈后，用油紗覆蓋創(chuàng)面并給予碘伏紗布包扎，每日換藥1次；見創(chuàng)面滲出減少、創(chuàng)周紅腫消退后，給予某外用溶液紗布包扎，每兩日換藥1次，治療20天后肉芽開始生長。在治療過程中給予抗生素靜脈點滴控制感染。
　　全身治療 兩組患者入院后均立即給予持續(xù)低流量吸氧，并保持呼吸道通暢，對頭面部凍傷患者及早給予糖皮質激素和擴張支氣管、化解痰液的霧化治療。凍傷面積超過5%的患者根據生命體征及尿量、意識及末梢循環(huán)情況進行補液治療；對面積超過20%的患者在快速擴容后即給予血漿或全血輸注，及時強心、利尿、糾正酸中毒等。液體的輸入量按公斤體重、面積和晶、膠體比例進行計算。患者補液糾正休克最簡單而有效的評價指標是患者每小時尿量，一般重癥患者應維持每公斤體重每小時尿量0.5毫升～1.0毫升為宜。補液過程中注意水、電解質的變化，防止低鈉血癥、高鈉血癥、高氯血癥，防止心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。
　　對患者創(chuàng)面每兩天提取分泌物進行細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗，有細菌生長的患者及時應用敏感抗生素行抗感染治療，加強換藥，沖洗創(chuàng)面，保持引流通暢，嚴禁包扎并加強全身支持治療。同時，應用主訴疼痛程度分級法對Ⅱ級患者應用鎮(zhèn)痛藥物治療，并積極給予營養(yǎng)支持和早期功能鍛煉。
　　治療結果
　　兩組患者均痊愈出院。其中，治療組平均愈合時間為19.75天±1.53天，創(chuàng)面感染4例、疤痕形成3例、使用鎮(zhèn)痛劑8例；對照組平均愈合時間為26.13天±2.56天，創(chuàng)面感染11例、疤痕形成12例、使用鎮(zhèn)痛劑17例。治療組患者形成疤痕質軟，呈淡紅色，有一定彈性，無局部功能障礙；對照組患者形成疤痕增生明顯，質硬，活動度差，影響外觀和功能，經植皮手術后恢復。
　　臨床討論
　　青海地區(qū)的凍傷患者，由于寒冷刺激與缺氧，使機體微血管擴張，體液滯留于微血管及組織間隙，導致有效循環(huán)血量不足。同時，因空氣干燥，創(chuàng)面和呼吸道不顯性失水增加，休克發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)。
　　皮膚原位再生醫(yī)療技術的核心是在創(chuàng)面上形成生理性濕潤環(huán)境，通過原位干細胞培植再生修復受損的組織，其主要治療藥物MEBO具有活血化瘀、袪腐生肌的作用，可誘發(fā)新生血管重建，改善局部環(huán)境，促進肉芽組織快速生長，并使殘存的真皮下干細胞及真皮層“皮島”逐漸分化生長。MEBO屬于外源性營養(yǎng)物質，其所提供的生理性濕潤環(huán)境有利于表皮干細胞再生，并促進其分化、增殖為上皮細胞，修復創(chuàng)面。
　　凍傷是軟組織受凍且局部血供減少時所形成的損傷。當皮膚溫度低于零下2攝氏度時凍傷就可能發(fā)生，氣溫在零下25攝氏度～零下30攝氏度時凍傷的發(fā)生率最高。凍傷的主要危險因素是之前的冷損傷及其他危險因素，包括飲酒、精神疾病、藥物濫用、車禍傷等。MEBT/MEBO能有效防止感染、緩解疼痛并提高治愈率的主要原因為：可通過藥物的有效成分和及時主動的引流方式控制創(chuàng)面的細菌繁殖，使細菌的形態(tài)結構發(fā)生變異而失去致病力和毒力，達到預防和控制感染的目的。實驗證明，MEBO能使細菌的形態(tài)結構、培養(yǎng)特性等方面發(fā)生變異，并明顯地影響細菌的生長繁殖速度和侵襲力，且具有活血化瘀作用，能改善局部血液循環(huán)，增強局部組織免疫力和白細胞、巨噬細胞的吞噬作用。生理性濕潤環(huán)境可防止空氣對創(chuàng)面神經末梢的直接刺激和損傷，降低神經的敏感性，改善局部的血液循環(huán)，緩解立毛肌的痙攣，從而減輕疼痛。
　　綜上所述，應用MEBT/MEBO在高寒地區(qū)治療凍傷可有效降低感染的發(fā)生率，減輕患者痛苦，控制瘢痕增生，縮短病程，臨床操作簡便易行，具有極高的臨床應用價值。