第六節(jié) 肌肉燒傷筋膜切開減壓術(shù)
作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點(diǎn)】
1肢體深筋膜切開減壓術(shù)是指對肌肉燒傷伴筋膜腔高壓者實(shí)施的治療措施,其病理生理變化與擠壓傷相類似。
2 肢體肌肉燒傷患者,筋膜腔內(nèi)腫脹滲出壓力增高,局部缺血、缺氧、肌肉進(jìn)行性壞死。常見于電燒傷、化學(xué)燒傷、熱水泥燒傷患者。
3 肢體深筋膜切開減壓術(shù)及處理創(chuàng)面時,應(yīng)根據(jù)患者的全身情況,待生命體征穩(wěn)定后才能進(jìn)行處理。由于傷后6~8小時組織間隙內(nèi)大量積液,可造成肢體室筋膜間隙內(nèi)壓力增加,導(dǎo)致組織壞死或缺血性肌攣縮。
4 傳統(tǒng)做法,輕者截肢,重者橫紋肌細(xì)胞溶解易發(fā)生腎衰,甚至死亡。
5適應(yīng)證
肌肉燒傷伴筋膜腔高壓初期治療。目的是減輕深部組織壓力,保存肢體或盡量保存肢體殘端長度。適時植皮,避免截肢或盡量保留肢體長度的截肢。
【手術(shù)方法】
1術(shù)前準(zhǔn)備
同前。
2 指征
肢體繼續(xù)腫脹、發(fā)涼、遠(yuǎn)側(cè)脈搏摸不清,感覺與運(yùn)動障礙明顯者。及時做深筋膜切開減壓術(shù)。有下列情況之一者早期需做筋膜切開減壓。
(1)遠(yuǎn)端的肢體已燒焦炭化。
(2)脈搏微弱或不能捫及。
(3)遠(yuǎn)端肢體失去感覺和運(yùn)動功能。
(4)有芯導(dǎo)管測壓法,測得深筋膜間隙內(nèi)的壓力大于30mmHg。
3方法
(1)切開焦痂和皮下組織后,深筋膜腔切開。
(2)清除無血運(yùn)的壞死組織,順肌束方向做“十”字形切口,探查肌肉壞死情況。
(3)切開深筋膜、肌膜。
(4)肌肉可沿肌纖維方向用刀柄、手指、拉鉤等做鈍性分離,必要時也可將肌纖維切斷。 以避免損傷深筋膜下的神經(jīng)和血管。
(5)術(shù)后切口多層MEBO紗布填塞,再覆蓋MEBO紗布并用無菌紗布或紗墊包扎。
(6)筋膜腔切開減壓術(shù),筋膜切口要夠深、夠長,要充分。
(7)壞死肌肉盡量切除干凈。
4辨認(rèn)肌肉是否壞死
凡肌肉呈暗紅色,用鉗鑷夾之無收縮,或用刀切割而不出血,都是壞死的肌肉,應(yīng)予切除,一直切至出血時為止。壞死肌肉切除不徹底,極易造成厭氧桿菌(氣性壞疽、破傷風(fēng))繁殖和發(fā)病的條件。
5第1次清創(chuàng)無法確定清除已壞死的組織,創(chuàng)面應(yīng)用MEBO紗布覆蓋,等待48小時再行第2次清創(chuàng)。
6及時擴(kuò)創(chuàng)清除殘余壞死組織,避免因肌肉溶解物、液化物及滲液沿肌束和肌腱流向深部組織被吸收,引起并發(fā)癥。
7選適當(dāng)時機(jī)植皮,避免肌肉及肉芽組織外露過多。
【注意事項(xiàng)】
1肢體肌肉燒傷后,力爭早期清創(chuàng)及筋膜腔切開減壓術(shù)、MEBO、輸液恢復(fù)血流。若超過10小時者,應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行治療。
2如肢體肌肉燒傷后溫度較低,創(chuàng)面污染較輕,肢體無壞死征象者,宜積極清創(chuàng)、預(yù)防性筋膜切開減壓術(shù),MEBO、輸液恢復(fù)血流搶救肢體,以免截肢。
3由于肢體肌肉燒傷后缺血時間較長,血液循環(huán)恢復(fù)后,可引起肢體缺血再灌注損傷,由再灌注產(chǎn)生的大量氧自由基對缺血組織的損傷,往往要比單純?nèi)毖斐傻暮蠊鼮閲?yán)重,導(dǎo)致肌肉廣泛壞死和筋膜間隔綜合征。
4肢體肌肉燒傷恢復(fù)血流后,除防止腎功能衰竭外,應(yīng)及時應(yīng)用抗自由基藥物,并行預(yù)防性筋膜減張術(shù)。
5忽視深筋膜切開減張,是導(dǎo)致肢體肌肉燒傷血流恢復(fù)后遲發(fā)截肢的常見原因,切開深筋膜可使血管、神經(jīng)和肌肉減壓及引流,減少肢體和肌肉壞死的機(jī)會。
6無MEBT/MEBO條件者,必要時亦可早期根據(jù)以下情況判斷已壞死的組織。
(1)組織的外觀,切割肌肉有無收縮和出血。
(2)用直流電刺激肌肉和神經(jīng),以正確判斷組織的活力。
(3)亞甲藍(lán)染色,術(shù)前24~48小時于焦痂下亞甲藍(lán)2~4mL,術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死組織呈藍(lán)色,生理鹽水沖洗不退色。有活力組織一般不著色,有血流存在,亞甲藍(lán)吸收后從尿中排出。因此有活力組織不易著色。
(4)術(shù)中做快速病理切片組織學(xué)檢查,有利于充分切除壞死組織和最大限度保留尚有活力的組織。但時間長,需等待。
(5)同位素掃描能顯示肌肉損害的范圍。掃描顯示“冷”或無灌流區(qū),提示組織已屬不可逆壞死,無法保留;如顯示正常灌流區(qū),提示組織未受損害;如顯示“熱”或灌流量增加,提示肌肉組織有20%~80%肌纖維壞死。
附:筋膜切開減壓術(shù)圖示