第七節(jié) 骨燒傷死骨鑿除鉆孔術(shù)

【臨床特點】

1燒傷原因

關(guān)節(jié)功能部位燒傷，常見于熱壓傷、電燒傷等原因引起損傷，不僅造成皮膚全層壞死，繼發(fā)局部壞死、加深，擴大創(chuàng)面，常使骨、肌腱外露，給治療上增加一定難度，導(dǎo)致功能障礙。

2治療原則

清創(chuàng)術(shù)中，如何處理上述損傷的組織對患者的功能恢復(fù)十分重要。作者認(rèn)為，燒傷的肌腱應(yīng)盡量保留，除有明顯炭化和液化者外，以保留其解剖的連續(xù)性。傳統(tǒng)燒傷外科治療，手術(shù)中對關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面必須徹底清除壞死組織，使其變成一個健康基部，相對無菌的創(chuàng)面，皮瓣覆蓋，否則易致感染，影響皮瓣存活。嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能與外觀美，與現(xiàn)代美學(xué)的要求相距甚遠(yuǎn)，對患者愈合后重新融入社會生活也造成較大的心理壓力。

3適應(yīng)證

關(guān)節(jié)燒傷。目的是關(guān)節(jié)擴創(chuàng)肉芽培植術(shù)保存關(guān)節(jié)和肢體殘部。

【手術(shù)方法】

1術(shù)前準(zhǔn)備

同前。

2手術(shù)原則

創(chuàng)面治療遵循MEBO保護(hù)下先簡后繁，安全、可靠、有效的原則。

3手術(shù)時機選擇

（1）對熱壓傷關(guān)節(jié)燒傷患者，在傷后1～3天內(nèi)進(jìn)行早期擴創(chuàng)。

（2）電燒傷患者，在5～7天內(nèi)進(jìn)行早期擴創(chuàng)。

4清創(chuàng)時，在MEBT/MEBO治療的同時注意傷員全身情況的觀察和救治。采用外科手段薄層切、削壞死焦痂，使MEBO易于深部滲透。即除有明顯炭化和液化者外，盡量保留其解剖的連續(xù)性。其他尚健康的軟組織亦應(yīng)盡量保留，尤其是骨膜、肌腱。

5對小塊骨燒傷壞死骨質(zhì)不予咬除。對骨關(guān)節(jié)面燒傷的死骨亦不咬除，主要考慮到關(guān)節(jié)功能方面。并始終以MEBO保護(hù)創(chuàng)面，并促使骨關(guān)節(jié)面燒傷創(chuàng)面壞死組織液化排除。

6有點狀出血者MEBO紗布敷貼止血。避免結(jié)扎或縫扎止血。

7術(shù)后處理

（1）創(chuàng)面清潔后直接用美寶涂在創(chuàng)面約1mm，外用MEBO油紗布3層，無菌紗布或無菌棉墊包扎，松緊適度， 每天2次更換。

（2）MEBO油紗布包扎，12小時更換1次。2～3天后，改用MEBT/MEBO治療，直至創(chuàng)面肉芽長出。治療中創(chuàng)面有液化物、片塊狀壞死組織、脫落肌腱等及有異物者先用手術(shù)刀、剪清創(chuàng)再使用上述方法MEBO處理創(chuàng)面。7～10天無創(chuàng)面肉芽長出者，則采用暴露骨骼關(guān)節(jié)的清創(chuàng)鉆孔，然后以MEBO營養(yǎng)保護(hù)創(chuàng)面。

（3）一般在10～15天即可見暴露骨骼的鉆孔部位長出肉芽組織，此種肉芽組織在MEBO的作用下逐漸擴展以至覆蓋暴露的骨關(guān)節(jié)，術(shù)后20～25天肉芽組織長滿，可行自體皮簇內(nèi)植術(shù)治療。此為關(guān)節(jié)擴創(chuàng)肉芽培植術(shù)階段。對已經(jīng)植皮成活的創(chuàng)面繼續(xù)應(yīng)用MEBO外涂，可促進(jìn)皮片伸展愈合并可減輕疤痕的生成，保證肢體功能的恢復(fù)。

【注意事項】

1四肢關(guān)節(jié)部位的嚴(yán)重?zé)齻粌H造成皮膚全層壞死，繼發(fā)局部壞死、加深，擴大創(chuàng)面，常使骨、肌腱外露，給治療上增加一定難度，導(dǎo)致功能障礙。

2手術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，對防止關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，肉芽組織形成后適時植皮。該法不僅縮短創(chuàng)面愈合時間，而且功能和外形恢復(fù)滿意。

3皮紋

淺筋膜中的彈性纖維及肌纖維與皮膚真皮層相連，形成皮膚的自然皮紋。皮紋的形成是從胚胎期的第13~19周，由外胚層發(fā)育形成。

附：右肘關(guān)節(jié)擴創(chuàng)肉芽培植術(shù)圖示