第一節(jié) 胸壁全層燒傷治療技術(shù)

【臨床特點】

1胸壁全層燒傷合并胸腔臟器損傷多見于高壓電擊傷、嚴(yán)重爆震傷、交通意外合并燒傷患者，可造成大出血、開放性血氣胸、肋骨骨折、心肌損傷、肺萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響呼吸和循環(huán)功能，加重休克和燒傷病情，傷情復(fù)雜，變化迅速，創(chuàng)面修復(fù)困難，死亡率較高。由于嚴(yán)重?zé)齻蟮膭×胰矸磻?yīng)以及局部焦痂的掩蓋，閉合性損傷診斷易被遺漏。

2接診后除詳細(xì)詢問受傷史及細(xì)致地全身檢查外，關(guān)鍵在于隨時考慮復(fù)合傷的可能性，仔細(xì)觀察，必要時做一些輔助檢查，如X線、CT、B超、胸腔穿刺等以助診斷，特別是傷情與燒傷嚴(yán)重程度不相稱，或治療反應(yīng)差者尤應(yīng)提高警惕。

3胸部位于頸部與腹部之間，其上部兩側(cè)借上肢帶與上肢相連。胸壁是由胸廓與附著或覆蓋在胸廓的皮膚、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)等軟組織共同構(gòu)成。上界為頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨上緣，下界為劍胸結(jié)合和肋弓前部。胸壁與膈共同圍成胸腔。胸腔為一底向上凸、前后略扁的錐形腔。胸腔臟器包括心臟和肺臟。

【治療技術(shù)】

1急診手術(shù)，對癥處理，配合MEBO治療。

2如合并肺萎陷，可采用氣管內(nèi)加壓通氣使其膨脹。

3為防止縱隔移位，可以無菌MEBO紗布塊填塞胸腔。

4胸壁缺損口小，清創(chuàng)后可經(jīng)拉攏縫合、游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)缺損,術(shù)后直接涂MEBO治療。

5胸壁缺損較大，緊急一次手術(shù)無法封閉缺損，可暫時用大塊無菌MEBO紗布堵塞洞口。

6合并開放性或張力性氣胸者，必須立即封閉傷口及放置胸腔閉式引流管，水封瓶引流。

（1）引流區(qū)有燒傷創(chuàng)面，可在放置引流管后立即將創(chuàng)面壞死組織切劃耕耘減壓術(shù)后MEBO治療。

（2）單純少量氣胸而不影響呼吸功能者，一般不做處理,創(chuàng)面可涂MEBO,等待空氣自行吸收。

（3）如氣體量大，可采取穿刺排氣的方法以減輕氣體對肺和縱隔的壓迫，但應(yīng)避免反復(fù)穿刺，以免造成胸腔感染。

7小量血胸?zé)o活動出血時可暫不穿刺，注意觀察，等待自行吸收。

8對單純大量胸腔內(nèi)積血者，可行穿刺抽血。

9對大量活動性出血的血胸，穿刺引流往往不理想，應(yīng)剖胸探查、止血，術(shù)后放置胸腔引流管，接水封瓶引流。術(shù)后MEBO治療。

10單純單根肋骨骨折，一般不做特殊處理，可對癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

11對燒傷合并多根多處肋骨骨折、肺挫傷、外傷性窒息(爆震傷)等患者，因胸壁軟化易引起浮動胸壁，出現(xiàn)呼吸反常，而使呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂，更易發(fā)生肺水腫或肺不張，組織缺氧更加嚴(yán)重。

（1）采取緊急措施胸壁牽引，經(jīng)常吸痰。

（2）準(zhǔn)備行氣管插管或氣管切開術(shù)。

（3）應(yīng)用呼吸機(jī)行加壓輔助呼吸，以改善痰的引流和呼吸功能，預(yù)防肺水腫或肺不張的發(fā)生，增加血氧飽和度，減少肺部感染。

12肺水腫的防治：為預(yù)防肺水腫的發(fā)生，燒傷抗休克時，適量補(bǔ)液以達(dá)能控制休克為度，只要達(dá)到抗休克目的補(bǔ)液量越少越好，切勿過量?？蛇m當(dāng)增加晶體液質(zhì)量（5%～75%NaCl）和膠體量，以減少電解質(zhì)和水分的補(bǔ)給。嚴(yán)重病例，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，如有肺部濕啰音，應(yīng)及時進(jìn)行相應(yīng)處理，如應(yīng)用利尿劑等。

13對胸壁Ⅲ度燒傷焦痂創(chuàng)面的處理，可采取盡早行“耕耘”手術(shù)，涂MEBO治療，后期形成肉芽組織者可擇期行肉芽創(chuàng)面點狀植皮術(shù)。

【注意事項】

1全麻下緊急手術(shù)，術(shù)中清除明顯壞死組織，保留間生態(tài)組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔。

2胸壁全層燒傷合并胸腔臟器損傷伴有的呼吸系統(tǒng)障礙。

（1）受傷后隨著病程發(fā)展而出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)障礙可分別為上呼吸道、胸壁和肺實質(zhì)的障礙，按其發(fā)病過程受傷后即刻至24小時之內(nèi)呼吸系統(tǒng)燒傷早期障礙可分為支氣管痙攣、呼吸道水腫、肺不張、肺水腫等。

（2）受傷24小時后再吸收期以肺水腫為中心的呼吸障礙，以及以后出現(xiàn)的晚期合并癥肺炎、肺不張、肺梗塞、膿毒癥等。

3呼吸系統(tǒng)障礙初期治療應(yīng)注意以下四點。

（1）確保呼吸道通暢及充分給氧。

（2）對呼吸道燒傷予以評估。

（3）燒傷面積及深度的評估及輸液管理。

（4）判斷是否需做燒傷焦痂切劃、耕耘減壓。

4應(yīng)用肺腦合劑

本法在吸氧、控制感染、糾正酸堿失衡等治療措施和MEBT/MEBO治療燒傷創(chuàng)面基礎(chǔ)上進(jìn)行。

（1）組方酚妥拉明10mg，氨茶堿025～05g，滴/分鐘尼可剎米1125g，地塞米松5～10mg，10%葡萄糖500mL。用法：靜滴，滴速15～20滴/分鐘。每日1次，3～5天為1療程，用藥期間不用洋地黃及其他血管擴(kuò)張劑。

（2）評述肺腦合劑用于治療胸壁全層燒傷合并胸腔臟器損傷伴有的肺心病，肺性腦病。對未發(fā)生肺性腦病呼吸衰竭患者有預(yù)防肺性腦病發(fā)生作用，70年代由華西醫(yī)科大學(xué)首先用于臨床，作者自2002年應(yīng)用治療此類燒傷病人，取得了較滿意的療效。

（3）分析肺腦合劑中酚妥拉明為α受體阻滯劑，是一種強(qiáng)力舒張血管的藥物。主要機(jī)制為：

①直接松弛動脈靜脈平滑肌，減輕外周阻力、肺動脈壓、肺楔嵌壓及右心室舒張末期壓，使右心室排血阻抗降低，增加心排量以及心臟指數(shù)。

②促進(jìn)胰島素分泌，消除心衰時胰島素分泌受抑制狀態(tài)，使心肌代謝改善，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。

③解除支氣管痙攣、降低氣道阻力，從而改善通氣功能，使患者氣體交換作用增加；降低動脈血二氧化碳分壓，增加氧分壓和動脈血氧飽和度，改善高碳酸血癥。且氨茶堿也具有一定抗心衰作用。