第二節(jié) 腹壁全層燒傷治療技術

【臨床特點】

1腹壁全層燒傷并累及腹腔臟器的致傷原因

高壓電擊傷、熱擠壓傷、交通意外燒傷。如有下列情況者，應考慮腹部空腔臟器損傷或穿孔破裂，其特點：

①腹壁全層Ⅲ度燒傷或伴有腹壁焦痂裂開穿孔者；

②持續(xù)性腹痛呈進行性加重者；

③腸管部分從腹壁焦痂裂孔中膨出外露或有較多腹水滲漏者；

④休克原因不明,呈進行性加重者。

2腹部界限及內容

腹部位于胸部與盆部之間，包括腹壁、腹膜、腹腔臟器、血管、神經等。腹壁的上界為劍突、肋弓、第11和12肋下緣至第12胸椎棘突的連線；下界為恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結節(jié)、腹股溝、髂嵴至第5腰椎棘突的連線。腹腔臟器包含胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、闌尾、結腸、肝臟、膽囊、胰、脾等臟器。

【治療技術】

1此類損傷的患者，在抗休克補液時應將腹腔臟器損傷后內出血量預算在內。

2手術時將腹壁Ⅲ度焦痂切劃減壓；腹部探查時腹膜及肌膜應予縫合。若腹壁洞穿缺損處過大縫合不能或Ⅲ度創(chuàng)面大，可將大網膜分開一束，置于腹壁洞口下方并縫合固定腹膜上，再以MEBO紗布覆蓋，次日直接涂MEBO行MEBT治療。培植肉芽組織，肉芽長滿平皮后再植皮愈合創(chuàng)面。

3腹腔引流物，宜用雙套管引流，內管連接負壓瓶。腹腔分泌物少者，亦可直接用無菌MEBO紗布條引流效果好。

4手術選擇應盡可能避免腸造口，如必須進行，造口也應盡可能選擇在健康皮膚上。應用雙腔造口，近端放置一粗大引流管，將糞便引至床旁引流瓶，造口周圍皮膚涂MEBO保護。

5在縫合關閉腹腔前，腹腔內生理鹽水沖洗至基本清潔。

6術后應嚴密觀察腹膜炎及腹腔內殘余膿腫的發(fā)生，及時診斷與處理。

7其他處理與普外手術及要求相同。

作者曾經治腹壁全層燒傷并累及腹腔臟器的致傷23例患者，于受傷至入院時間分別為2~30小時，均車禍燒傷，有不同程度的胸腹壁損傷并重度失血性休克。伴多發(fā)性肋骨骨折、肝破裂、膽破裂、血氣胸、腸破裂、腹膜后血腫、膀胱破裂、骨盆粉碎骨折、四肢骨折等，每例病人均有3項以上的多臟器損傷。經輸液等治療全身情況穩(wěn)定后，緊急手術行腹壁創(chuàng)面擴創(chuàng)，經腹壁損傷口處入路行腹腔探查，術中清除腹壁壞死組織，探查胃、腸、脾、胰腺等臟器傷情。

腸破裂：查體燒傷合并全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，腹式呼吸減弱，腹腔可穿刺出黃色渾濁液體，高度懷疑腸破裂。若有條件可做腹部透視、進行腹部診斷性穿刺及B超檢查確診。此類病人，受傷時難以自行脫離熱源，所以受熱時間較長，使深部組織發(fā)生繼發(fā)性損傷，由于血管進行性栓塞形成，一些間生態(tài)組織可能發(fā)生繼發(fā)性壞死。急診行剖腹探查，腸壞死段及壞死大網膜切除，端端吻合及結腸造瘺術。切除破裂腸管，行端端吻合，腹腔引流，分層縫合腹壁。如腹壁缺損較大，可采用以MEBO紗布覆蓋，培植肉芽植皮愈合創(chuàng)面。術后須禁食，胃腸減壓，靜脈應用大劑量抗生素，及加強營養(yǎng)支持治療。

胃穿孔：某病人不幸被高壓電燒傷四肢、左上腹，傷后30分鐘入院。查燒傷總面積28%，Ⅲ度11%。右手、左上腹壁為入口，左上肢、臀及雙下肢、足為出口。左腹壁洞穿缺損35cm×60cm，部分壞死臟器外露(大網膜)，傷后4小時行腹壁創(chuàng)面擴創(chuàng)，經電流致腹壁洞穿缺損處入路行腹腔探查，術中清除腹壁壞死組織大部分，見胃大彎前壁處有12cm×15cm洞穿傷，胃液溢出。即行大網膜及胃修補術。打開胃結腸韌帶，探查胃后壁、脾、胰腺等臟器，均無實質損傷，沖洗腹腔。腹壁洞穿缺損處過大縫合不能進行上述操而是置大網膜于腹壁洞口下方，再以MEBO紗布覆蓋。培植肉芽組織3周后植皮愈合創(chuàng)面。其余創(chuàng)面MEBT/MEBO治療同普通燒傷。結合全身營養(yǎng)及抗生素，能量合劑等綜合性藥物治療，病人共住院73天，創(chuàng)面愈合出院。出院后3個月及半年2次隨訪，生活能自理。

【注意事項】

注意燒傷后常見腹腔臟器損傷后各種并發(fā)癥防治。