第三節(jié) 女性乳房燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1 熱液燙傷時(shí)，由于害羞，乳罩往往沒有及時(shí)去除，乳罩吸收的熱液持續(xù)作用，因而燒傷創(chuàng)面較深，多為深Ⅱ度深至Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。壞死組織液化后，創(chuàng)面表面常呈蜂窩狀，有許多微小的凹凸，清創(chuàng)過細(xì)容易損失柔嫩的組織；清創(chuàng)不細(xì)則又易致殘留藥物和滲出物積留。而造成創(chuàng)面加深，愈后瘢痕形成。

2 成年女性乳房在日常生活中常被蒸汽、沸水、沸湯、沸油等燙傷或因接觸熱的器皿、火焰、香煙等燒傷。

3 女性胸壁燒傷不僅遺留瘢痕，而且導(dǎo)致乳房美學(xué)形態(tài)的改變，破壞了女性玲瓏浮凸的形體美。

（1）由于瘢痕組織順應(yīng)性差，即瘢痕生長慢，身體發(fā)育快，局部攣縮越來越明顯。如兒童時(shí)期胸壁的燒傷或燙傷，可限制青春期乳房的發(fā)育，造成乳房發(fā)育不良，嚴(yán)重者可損傷女童的乳芽組織，導(dǎo)致乳腺組織完全缺失。

（2）青春期前女性由于乳房尚未發(fā)育或尚未完全發(fā)育，該期患者前胸壁燒傷后畸形主要表現(xiàn)為胸壁瘢痕及乳頭乳暈的缺失或移位。

（3）成年女性的胸壁燒（燙）傷，則主要是瘢痕攣縮所導(dǎo)致的組織移位、乳頭乳暈毀損及乳房體積的部分缺失。其治療應(yīng)有別于其他體表部位的燒傷創(chuàng)面，即在修復(fù)皮膚創(chuàng)面的同時(shí)恢復(fù)其美觀醒目的形態(tài)和良好的質(zhì)感。

4 女性乳房燒傷常見。乳房主要由腺體、導(dǎo)管、脂肪組織和纖維組織等構(gòu)成。乳房腺體被結(jié)締組織分隔為15～20個(gè)乳腺葉，腺小葉10～100 個(gè)腺泡組成。這些腺泡排列在小乳管周圍并相連小葉間乳管-腺葉的輸乳管。輸乳管共15～20根，呈放射狀匯于乳暈，開口于乳頭，稱為輸乳孔。輸乳管在乳頭處先狹窄，再膨大為輸乳管竇，有儲(chǔ)存乳汁的作用。乳腺導(dǎo)管開口處為復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，狹窄處為移形上皮，壺腹以下各級(jí)導(dǎo)管為雙層柱狀上皮或單層柱狀上皮，終末導(dǎo)管近腺泡處為立方上皮，腺泡內(nèi)襯立方上皮。腺葉間有許多乳房懸韌帶，對乳腺起固定作用。女性乳房燒傷常見，易致瘢痕。因此乳房的畸變會(huì)使女性在生理、心理上均受到極大的損害。

【治療技術(shù)】

1全程采用在MEBO作用下的暴露療法，直至創(chuàng)面愈合?；颊咴趥蠹撮_始接受MEBO治療以恢復(fù)乳房的突度、彈性及良好的形態(tài)為目的。用藥方法按照MEBT要求規(guī)范用藥(詳見第一篇)。

2女性乳房Ⅲ度創(chuàng)面配合“耕耘減張術(shù)”。主要目的是：

①避免感染；

②做初步擴(kuò)創(chuàng)術(shù)的準(zhǔn)備；

③實(shí)施焦痂下引流；

④減除焦痂下方之水腫及遠(yuǎn)端循環(huán)受阻的現(xiàn)象；

⑤觀察傷口，探察燒傷深度，助MEBO滲入。

3Ⅲ度創(chuàng)面，面積大于1％者，用MEBO培植肉芽后植皮。

4Ⅲ度創(chuàng)面，面積小于1％者，采用在MEBO作用下的MEBT，促進(jìn)創(chuàng)面自愈。

5更換MEBO前清創(chuàng)時(shí)，用無菌紙巾或紗布吸附并配合無齒鑷輕揭的方法清創(chuàng)效果更好。

6皰皮的處理，燒傷后體液滲出形成水皰，由于皰液為體液成分，因而是生理的，故燒傷后5天內(nèi)保持皰皮的完整，更能保持燒傷局部的生理性環(huán)境。但隨著時(shí)間的推移，沒有及時(shí)吸收的皰液則是非生理且有害的。故燒傷5天后應(yīng)及時(shí)清除皰皮。我們的觀察是，過早的清除皰皮，創(chuàng)面深度容易加深，愈合時(shí)間推遲。

7透明膜的保護(hù)，女性乳房燒傷創(chuàng)面經(jīng)過液化期后，壞死組織清除，新生組織平皮生長，創(chuàng)基表面就自然形成一層透明膜，上皮殘存組織均在該膜下再生修復(fù)。如果損傷該膜或破壞該膜，均可使創(chuàng)面非生理性再生修復(fù)，形成肉芽創(chuàng)面，或轉(zhuǎn)化為潰瘍創(chuàng)面。故此階段的重點(diǎn)是保護(hù)透明膜的完整性。女性乳房燒傷面積小，換藥時(shí)不宜用壓舌扳來刮除殘藥，避免損傷凸起部位的透明膜。此時(shí)殘藥多在透明膜上形成一層黏附物，可用浸有生理鹽水再擰稍干的紗布蘸取。

8痂皮不宜揭，女性乳房深Ⅱ度深至Ⅲ度燒傷滲出液少而稠厚，易與壞死組織形成厚痂皮。對痂皮創(chuàng)面，痂皮不宜直接揭除，揭痂可加深創(chuàng)面。損傷乳腺管，哺乳期婦女出現(xiàn)奶漏?？稍诰植可院裢?/SPAN>MEBO藥物，以利痂皮軟化、塊狀液化分離、脫落除去。

9創(chuàng)面愈合后初期的養(yǎng)護(hù)，創(chuàng)面愈合后有向皮膚化過渡的過程。經(jīng)典的技術(shù)要求繼續(xù)用MEBO做護(hù)膚油養(yǎng)護(hù)10～15天。但此時(shí)患者多要求出院，在家治療再用MEBO總覺不便。且部分病例常常覺得瘙癢明顯。作者改用美寶曲咪新乳膏外涂，效果頗佳。

10全身系統(tǒng)治療

中等面積以上者按燒傷國內(nèi)通用MEBT/MEBO公式計(jì)算補(bǔ)液量。對于合并腎、心、腦、肺等臟器損傷者均進(jìn)行相應(yīng)處理。常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物防治全身感染，用藥時(shí)間控制在7天內(nèi)。常規(guī)應(yīng)用全身營養(yǎng)支持療法等。

【注意事項(xiàng)】

1青春期前女性乳房燒傷后治療要點(diǎn)在于保護(hù)乳芽，并防止瘢痕組織限制乳房發(fā)育。因在胚胎期3個(gè)月，乳芽近端發(fā)育為小葉芽，即乳腺腺泡原始結(jié)構(gòu)；其遠(yuǎn)端發(fā)育為原始乳管乳頭結(jié)構(gòu)。出生后乳芽處于靜止?fàn)顟B(tài)，位于前胸壁皮下組織的深層。青春期時(shí)在雌激素、孕激素及催乳素的作用下，乳房開始發(fā)育。由于幼年女性乳芽位置較深，即使是Ⅲ度燒傷，其損傷的幾率也較小。如一旦在嬰幼兒時(shí)期燒傷傷及乳芽或在清創(chuàng)時(shí)破壞乳芽，將來乳房發(fā)育必受影響。乳頭乳暈燒傷后沒能好好保留，也將留下缺陷。

2成年女性乳房皮膚薄，皮下組織疏松，脂肪組織和淋巴組織豐富。女性胸部深度燒傷處理不及時(shí)，方法不正確，治療不規(guī)范，很可能造成乳房畸形，遺憾終身。成年女性胸部燒傷也可能因瘢痕攣縮拉扯而變形，后期尚需整形重建。因此，乳房燒傷后，清創(chuàng)、手術(shù)要保守，盡量保留乳頭、乳暈和乳芽。由此看來,傷后及早應(yīng)用MEBT/MEBO治療是最佳選擇。

3若出現(xiàn)西醫(yī)手術(shù)時(shí)對于女性胸部切痂保留乳腺問題，原則上對于青少年患者，要考慮到日后結(jié)婚生育問題，盡可能保留乳房、乳頭及乳腺導(dǎo)管。如乳頭可以保留，乳管通暢，應(yīng)盡可能保留全乳腺。保留乳腺手術(shù)時(shí)，手術(shù)切至乳腺邊緣時(shí)，由于乳腺界限不十分清楚，易誤潛入乳腺之下，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意。

4在應(yīng)用MEBT/MEBO過程中，部分患者及親友對MEBT/MEBO還存在以下誤解。

（1）將MEBT/MEBO與MEBO簡單地畫等號(hào)，將其誤認(rèn)為一種簡單的膏藥外涂法。

（2）患者將創(chuàng)面正常的液化物及覆蓋物誤認(rèn)為化膿感染而放棄MEBT/MEBO治療。

（3）一味地追求縮短治愈時(shí)間和暫時(shí)地減少治療費(fèi)用，忽略了該技術(shù)在治療女性乳房燒傷時(shí)的止痛、促進(jìn)再生復(fù)原效果、消除或減少燒傷創(chuàng)面疤痕、提高傷愈后生活質(zhì)量和避免整形手術(shù)等總體上減少治療費(fèi)用上的優(yōu)勢。

（4）對創(chuàng)面不用消毒劑清洗持懷疑態(tài)度。

這些誤解和懷疑，大大地制約了MEBT/MEBO的療效。需要通過事前醫(yī)患的溝通、交流解決，發(fā)揮MEBT/MEBO的最好療效。