第一節(jié) 會陰部淺度燒傷治療技術(shù)
作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點】
1會陰是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織,呈菱形。其境界與骨盆下口一致,前為恥骨聯(lián)合下緣及恥骨弓狀韌帶,兩側(cè)為恥骨弓坐骨結(jié)節(jié)及骶結(jié)節(jié)韌帶,后為尾骨尖。通過兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線,將會陰分為前、后兩個三角區(qū),即尿生殖區(qū)和肛區(qū)。
2會陰部位比較隱蔽,成人有衣物保護(hù),故燒傷機會較少,但站立時下肢火焰燒傷、臀部跌坐在高溫?zé)嵩瓷?/SPAN>(如熱煤渣、熱水鍋等)或酸堿等化學(xué)物質(zhì)可引起會陰部深度燒傷,特別是嬰幼兒臀部和會陰部常暴露在外,燒傷機會更多。
3會陰范圍狹小,很難單獨被燒傷,往往與其他部位燒傷并存。故會陰燒傷也常常是大面積燒傷的組成部分,而且創(chuàng)面較淺,Ⅲ度燒傷少。會陰部外形彎曲起伏,淺度燒傷很容易遺留瘢痕攣縮、粘連、畸形,更由于涉及外生殖器和大小便功能恢復(fù),患者和親屬很自然地存在隱憂和關(guān)切,常帶來一定程度的心理精神問題。如何解決這些問題,是會陰部燒傷治療的重點。
4由于年齡、性情、衣著上的特點及生活空間范圍的差異,會陰部燒傷多發(fā)生于小兒,尤其以幼兒及學(xué)齡前兒童最多。熱液為其主要致傷原因。
5會陰為二便通道所在,燒傷后創(chuàng)面易污染,感染發(fā)生率高。
【治療技術(shù)】
傳統(tǒng)的西醫(yī)會陰燒傷創(chuàng)面外涂SDAg暴露方法治療,男性的陰囊、女性的外陰均會明顯水腫,使創(chuàng)面加深,愈后瘢痕累累。作者采用 MEBO行MEBT治療的患者中,均未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅、腫、熱、痛等感染現(xiàn)象。除因Ⅲ度創(chuàng)面呈輕度瘢痕愈合外,余均未留瘢痕,對下肢及局部功能無一影響。治療方案如下
1燒傷創(chuàng)面簡單清創(chuàng),一般不主張用消毒劑清洗,主要檢查燒傷范圍,深度,對創(chuàng)面有一個初步了解。
2清創(chuàng)前剃除陰毛,清創(chuàng)后行MEBT/MEBO療法,雙下肢分開外展約60°,生理鹽水沖洗會陰1~2次/天,并保持創(chuàng)面濕潤。
3燒傷腐皮處理,水皰大者低位剪孔放液,陰莖燒傷保留水皰表皮,直接將MEBO藥膏涂抹在創(chuàng)面上,藥膏厚度以lmm為宜,只要能見到創(chuàng)面上油光發(fā)亮即可。注意:不要急于將創(chuàng)面污物清除干凈,發(fā)揮MEBO創(chuàng)面隔離、引流、去腐等自潔作用。皮膚皺褶處不能涂藥過厚,防止浸漬。換藥過程中動作應(yīng)該輕柔,以免再次損傷;每次換藥都要盡可能地清除壞死組織及液化物,尤其是皮膚皺褶、凹陷處(圖2171)。
4Ⅲ度淺型燒傷處理,需要創(chuàng)面切劃、耕耘減壓MEBT/MEBO治療時,要反復(fù)多次耕耘,最好1~2天進(jìn)行1次,每次耕耘不宜過深,但因現(xiàn)用市售的“耕耘換藥刀”過長,且會陰部皮膚松軟,用“耕耘換藥刀”進(jìn)行清創(chuàng)時,不但不宜進(jìn)行操作,還容易損傷周圍組織器官,所以建議使用尖刀片,但是動作一定要輕柔,取得患者合作。對于僅有會陰部損傷、神志清楚者,可不予特殊處理,清創(chuàng)前充分與患者溝通,取得配合;但對于大面積燒傷、或有意識障礙、煩躁、譫妄者,可在清創(chuàng)前給予一定鎮(zhèn)靜藥物(圖2172)。
5常規(guī)安置導(dǎo)尿管,碘伏后鋪無菌巾再常規(guī)安置導(dǎo)尿管。同時檢查包皮、龜頭和女性陰唇燒傷程度,最好用MEBO油紗隔開左右陰唇,防止粘連;需長期安置導(dǎo)尿管者,最好每天進(jìn)行膀胱沖洗1次,2周左右更換1次尿管,出現(xiàn)尿路感染癥狀時,送尿液細(xì)菌培養(yǎng),明確診斷同時選用敏感抗生素。非必須時,尿管只是在燒傷水腫期輔助排尿,水腫期結(jié)束后,根據(jù)患者病情,即可考慮拔除尿管。
6女性患者有特殊原因所致的會陰部燒傷,需檢查有無陰道燒傷,若陰道存在燒傷,可直接將MEBO涂抹在陰道內(nèi),換藥2~3次/天。
7整個治療過程中,創(chuàng)面全程MEBO暴露,持續(xù)保持濕潤,在4~6小時的換藥間期,因為排便、翻身等原因,使創(chuàng)面缺藥干燥,可直接將MEBO補涂在創(chuàng)面上,避免使用風(fēng)扇、烤燈等設(shè)備。
8注意保護(hù)創(chuàng)面,小便后用無菌棉簽蘸干尿液;大便后,輕柔拭干肛門及周圍皮膚,必要時可用生理鹽水清洗,拭干后,再涂抹MEBO。
9對僅有會陰部燒傷的患者
(1)深Ⅱ度淺型以下的燒傷深度可不用全身綜合性治療。
(2)深Ⅱ度深型以上的燒傷深度可預(yù)防性的抗菌治療2~3天,即停用,同時可用相應(yīng)營養(yǎng)支持性治療。
(3)對于大面積燒傷合并會陰部燒傷者,按照治療大面積燒傷方法進(jìn)行全身治療,尤其休克期按MEBT/MEBO模式適當(dāng)補液即可,但不可拘于公式,要根據(jù)患者生命體征變化,心電監(jiān)護(hù)指標(biāo),尤其根據(jù)尿量變化適時調(diào)整補液速度和補液量,通常尿量維持在30~50mL/h較為適量。
10護(hù)理
嚴(yán)重患者應(yīng)采用有洞的褥墊,或?qū)⑷靿|分開兩截,以利大小便的護(hù)理。
(1)男性患者小便時可用尿壺,或套上帶橡皮管的陰莖套。男性患者早期陰莖及陰囊水腫嚴(yán)重,俯臥時應(yīng)托起。
(2)女性患者小便時,最好用女性特制小便壺。如用普通便盆,可抬高床頭,會陰前后應(yīng)墊塑料紙。大便后需沖洗會陰。
(3)臀溝部及女性外生殖器燒傷,常需置引流物,分開臀溝、陰唇,以防臀溝兩側(cè)粘連及陰道瘢痕閉鎖。通過規(guī)范化的應(yīng)用MEBT/MEBO,會陰部的燒傷完全可以達(dá)到生理性愈合,不需要植皮。而且愈合后一般不遺留增生性瘢痕,Ⅲ度創(chuàng)面僅留軟疤,大多數(shù)對功能無明顯影響。但應(yīng)注意創(chuàng)面局部處理的同時,注意對患者的心理輔導(dǎo)及治療的重要性,爭取其積極主動配合治療。
【注意事項】
1 處理原則應(yīng)注意
(1)宜采用MEBO暴露治療,雙下肢分開,會陰充分暴露。
(2)大小便后應(yīng)予沖洗,應(yīng)保持濕潤。
(3)防止臀溝兩側(cè)粘連愈合。
(4)深度燒傷一般不行會陰植皮,但深Ⅲ度創(chuàng)面例外。
2會陰皮膚皺褶多,毛發(fā)、皮下脂肪、汗腺豐富,利于細(xì)菌寄宿繁殖,加之會陰燒傷創(chuàng)面易被大小便污染,因而會陰燒傷易感染。其感染菌種一般與糞、尿細(xì)菌一致。必要時定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。
3會陰燒傷一般采用MEBO暴露療法,會陰包扎不方便,且包扎后易使大小便污染敷料,增加創(chuàng)面感染的機會,故一般采用暴露療法。雙下肢應(yīng)分開成45°~60°,臀部略墊高,使會陰充分暴露,需留置尿管者,若有包莖者可做包皮背側(cè)切開以顯露尿道外口,必要時在龜頭上縫針,結(jié)扎固定導(dǎo)尿管。所用便器及導(dǎo)尿管均需消毒處理。