第四節(jié) 手部Ⅲ度淺型燒傷治療技術(shù)

【臨床特點】

1手部Ⅲ度淺型燒傷，壞死表皮黑褐色，無水皰?；壮氏烖S色或炭化，干燥，無滲出，皮革樣改變。痛覺消失，腫脹不明顯，但脹痛感嚴重。主要由高溫、高電壓、化學(xué)物質(zhì)等毒性物質(zhì)造成，且于接觸強度和時間有關(guān)。嬰幼兒組織松軟，手指粗短，普通的熱力就可以導(dǎo)致Ⅲ度淺型燒傷?；純菏植拷?jīng)常處于休息位置呈松握拳狀，治療難度大，功能恢復(fù)欠理想。

 2根據(jù)手的解剖、功能、傷情和治療特點，有人將其分為4區(qū)。

（1）手背區(qū)，包括手背及近端指節(jié)的近側(cè)3/4，為手部燒傷中最常見的部位，往往僅僅燒毀皮膚而少傷及伸肌腱。以往的修復(fù)重點是及早切痂植皮，同時進行虎口指蹼的重建。

（2）指背區(qū)，因皮膚薄皮下組織少，燒傷后若見到皮下靜脈網(wǎng)的栓塞，則表明伸肌腱中央束、骨關(guān)節(jié)可能嚴重毀壞。其治療方法直接影響手指保留的長度和功能恢復(fù)，為治療的難點和關(guān)鍵。

（3）魚際—腕區(qū)，包括大、小魚際及腕掌面。有時涉及魚際肌肉淺層的燒毀，易致掌攣縮和拇指近側(cè)攣縮。此區(qū)Ⅲ度淺型燒傷的治療，除腕部電燒傷外，若無MEBT/MEBO條件，一般需用皮瓣修復(fù)。

（4）掌指區(qū)，Ⅲ度燒傷較少，偶見者亦僅僅燒毀皮膚，易遺留手指屈曲攣縮。

以上4區(qū)的燒傷常合并存在。就傷情而言，燒傷的深度，是否燒毀肌腱、骨關(guān)節(jié)，以及是否為環(huán)狀深燒傷，對功能恢復(fù)關(guān)系密切。

    【治療方法】

1MEBT/MEBO治療，通常不需要植皮，自行再生愈合。

2因創(chuàng)面痛覺消失，最好24小時之內(nèi)就采用“耕耘減張術(shù)”，解除壞死組織對深部正常組織的壓迫，耕耘以見到淡紅色滲出或點狀出血點為宜。

3指尖部位，因其處于遠心端，循環(huán)差，容易發(fā)生缺血性壞死、干性壞疽。當指尖蒼白，顏色轉(zhuǎn)深時，及時用無菌尖刀片“方格狀”劃開，以見到少量出血為止，促進再生。MEBO藥物易于滲入，促進壞死組織排除。尤其是嬰幼兒。

4指縫和指蹼部位，也是換藥時的難點，常被忽視，而且指縫處也是手指最重要的血供來源，治療時不僅要清除壞死組織，還注意不要傷及滋養(yǎng)血管。

5創(chuàng)面逐漸開始液化時，就開始用MEBO小片油紗條單獨包裹各手指換藥，防止粘連。手背和手掌處創(chuàng)面也可以MEBO油紗包裹換藥。

6如果壞死組織排除后，5～7天仍未見皮島生長時，可采用MEBO創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)，加快創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生可能。

7創(chuàng)面愈合后行護手霜式保護、穩(wěn)定創(chuàng)面10～15天后，用美寶疤痕平按摩、包扎壓迫瘢痕，微波導(dǎo)入治療1～2年，基本不產(chǎn)生增生瘢痕，或僅形成軟疤，對功能活動無影響。

8治療中加強以下措施

（1）以MEBO清潔換藥為主要治療手段, 禁忌早期切痂后植皮。

（2）壞死組織液化排除后，換藥要避免摩擦創(chuàng)面，換藥時用無菌紗布無損傷地吸附液化物，注意保護新鮮創(chuàng)面蛋白纖維隔離膜。

（3）持續(xù)保持手部處于自然狀態(tài)功能位，積極功能鍛煉。如果肉芽生長過高時往往是MEBT/MEBO應(yīng)用不規(guī)范所致。可用繃帶獨立的、松散包扎，但藥膏厚度以2～3mm為宜，每天換藥2次。

徐文啟、宋春曦報道，規(guī)范應(yīng)用MEBT/MEBO治療手段和切劃、耕耘的方法，改善傷后手部微循環(huán)。自始至終保持患手的動靜結(jié)合，調(diào)動氣血運行。結(jié)果顯示60只手部深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，痊愈51只，占85%；好轉(zhuǎn)9只，占15%；總有效率100%。提示MEBT/MEBO在手部深度燒傷的治療中降低了畸形和致殘率。MEBO的使用方法簡單，便于推廣應(yīng)用。

手部深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷治療，患者入院后，全程施以MEBT療法，外涂MEBO厚度為1mm，每4小時涂藥1次。換藥前將創(chuàng)面滲出物、分泌物、液化物蘸干凈，再涂MEBO。如創(chuàng)面有水皰，行低位剪皰引流，涂布MEBO，5天后徹底清除腐皮。對創(chuàng)面液化物要及時清理，視創(chuàng)面液化情況增減換藥次數(shù)；對有焦痂形成的創(chuàng)面，采用切劃、耕耘的方法間斷清除壞死痂皮（開窗），直至創(chuàng)面愈合。在治療過程中，鼓勵患者最大限度地活動手指關(guān)節(jié)，以使患手諸指關(guān)節(jié)靈活運動，確保手部關(guān)節(jié)功能正常。

如燒傷創(chuàng)面嚴重污染者，可先用生理鹽水沖洗，蘸干后再涂MEBO。燒傷創(chuàng)面禁用對創(chuàng)面有損傷的乙醇、碘酊等。以防破壞細胞的生理環(huán)境。始終保持創(chuàng)面被MEBO覆蓋，保持室內(nèi)溫度及空氣流通。室內(nèi)溫度以28～30℃為宜；

如經(jīng)過外院處置包扎，且與敷料粘連的創(chuàng)面，宜保留最內(nèi)層紗布，在其上涂布3mm厚的MEBO，待浸潤后紗布可自行脫落，不可人為揭除紗布，以防止對創(chuàng)面的再次醫(yī)源性損傷和創(chuàng)面出血。

有壞死組織的創(chuàng)面，使壞死組織由表入里層層液化，不要急于清除，以防出血，而用MEBO制成油紗外敷，潤化，促使壞死痂皮變軟，待壞死組織與正常組織分離后再間斷清除。以不損傷正常組織、使創(chuàng)面不出血、不干燥、濕潤而不浸漬、不疼痛、不中斷MEBO、不積留液化物為原則。

【注意事項】

1傳統(tǒng)治療手部燒傷后使傷手進一步喪失功能的原因

    (1)組織水腫手部深度燒傷后，由于手背靜脈網(wǎng)被破壞，使手部靜脈淋巴回流受阻，再加上燒傷本身的炎性滲出，使手部發(fā)生嚴重水腫，關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌肉長期泡在水腫液內(nèi)，由于水腫液中的蛋白質(zhì)沉積可使上述組織變厚、粘連、攣縮。

    (2)感染可加深燒傷創(chuàng)面，延長組織水腫及手指制動期限，控制感染的辦法是徹底清創(chuàng)，全身和局部使用抗生素。

    (3)不適當?shù)闹苿釉谶_到制動傷肢目的前提下，應(yīng)盡量縮短制動時間，縮小制動范圍，避免手部功能不應(yīng)有的障礙。

2．MEBT/MEBO具有抗?jié)B出、抗感染、減輕手部水腫等作用。采取抬高患肢，結(jié)合主動、被動功能鍛煉等措施，可有效保障手的功能。

3三度六分法更適宜手部燒傷的臨床判斷與治療

1970年我國將燒傷分度統(tǒng)一為三度四級分法。時隔30年，發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用上靜態(tài)、籠統(tǒng)，存在諸多不便。

提出的三度六級分法對燒傷深度的劃分，言簡意賅，便于對皮膚以及皮下各組織損傷層次、損害程度、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的判斷及治療具有指導(dǎo)意義。臨床實踐中我們認為三度六級分法的劃分對手部等精細部位的燒傷以及反應(yīng)手燒傷后動態(tài)再生情況等，更具有臨床實用價值。

4手部深度燒傷的分區(qū)

手部深度燒傷可按其解剖特點、功能狀態(tài)和對應(yīng)損傷情況進行分區(qū)判斷，具有臨床指導(dǎo)意義。如手背區(qū)皮膚占整個手背皮膚3/4，且在屈曲、背伸時皮膚面積相差25%。大魚際部位的深度燒傷可影響占全手功能50%的拇指功能等。所以手被深度燒傷時的區(qū)域劃分就顯得十分重要，手部深部燒傷分區(qū)如下：①手背區(qū)：包括手背、指背及手指近節(jié)3/4處；②手指區(qū)：即指背；③魚際區(qū)；④掌指區(qū)。