第五節(jié) 手部Ⅲ度深型燒傷治療技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

【臨床特點】

1由于長時間與熱源接觸、高壓、高溫、化學(xué)物質(zhì)所致。傷后創(chuàng)面焦黑色、黃褐色,質(zhì)韌。痛覺消失。傷后焦痂樣改變,手指干枯炭化,合并筋膜下肌肉組織的燒傷,肌腱、骨外露創(chuàng)面,毀形嚴(yán)重。而且手部是人們生產(chǎn)、生活的重要器官,雖然占體表面積不大,僅有5%,但是手部對功能的要求高,以及手部特殊的解剖結(jié)構(gòu),使治療難度極大。

2肌腱、骨質(zhì)廣泛毀損的Ⅲ度深型燒傷。以往治療這類病人的手背燒傷創(chuàng)面早期切痂多有弊端;且清除后的創(chuàng)面軟組織少,植皮成活率低,不但不能早期消滅創(chuàng)面,反而使肌腱、關(guān)節(jié)囊等暴露,加重其壞死程度;若是采用MEBT/MEBO治療促進(jìn)肉芽形成,焦痂脫落后,深層組織毀損不嚴(yán)重,創(chuàng)面干凈,使肉芽組織新鮮后再予植皮,效果好。

【治療技術(shù)】

1判定手部燒傷創(chuàng)面深Ⅲ度后,對還未發(fā)生炭化的創(chuàng)面即應(yīng)酌情進(jìn)行耕耘,可用耕耘刀,也可以用普通手術(shù)刀片進(jìn)行方格狀或溝狀劃開MEBT/MEBO治療。尤其對于手指部位燒傷創(chuàng)面操作時應(yīng)輕柔。

2壞死組織排除后,MEBO培養(yǎng)肉芽,換藥時可用小的MEBO油膏紗布隔開各手指,避免粘連。持續(xù)保持手部處于功能位,可用無菌紗布制成手掌大小的紗墊托,輔助塑形。如果肉芽生長過高,可用彈力繃帶于手指處獨立、松散包扎,藥膏厚度以23mm為宜,每天換藥2次。

3后期肌腱外露,而肉芽生長緩慢或不見蔓延覆蓋時,可以用無菌針頭在肌腱上無規(guī)則針刺,以刺激再生,見小出血點為宜,利于組織新生肉芽生長,覆蓋創(chuàng)面。

4若指甲脫落,但甲床未受損傷,或損傷一部分,可不予處理,或酌情將壞死甲床清除,至少量滲血為止。如果甲床全部壞死,必須及早清除,防止壞死蔓延,進(jìn)行性加重,牽連指骨壞死。

5壞死組織清除后,發(fā)現(xiàn)指骨外露,如果已發(fā)生壞死,要盡快將壞死指骨清除;如果尚無發(fā)生壞死,可常規(guī)MEBT/MEBO換藥,使肉芽組織再生覆蓋,或采用牙科鉆,細(xì)鉆頭鉆孔培養(yǎng)肉芽組織。通常指骨不采用骨科鉆(無細(xì)鉆頭)鉆孔培養(yǎng)肉芽。

6如果只有手部的損傷,全身性抗感染治療只是預(yù)防性的,通常35天即可考慮停用抗菌藥物,但對于已經(jīng)感染的創(chuàng)面,要根據(jù)臨床表現(xiàn)及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選擇抗生素應(yīng)用或停用時間。治療過程中抬高患肢,有利于局部循環(huán),早期水腫改善。

7創(chuàng)面愈合后,繼續(xù)創(chuàng)面MEBT/MEBO換藥,MEBO藥膏厚度盡可能薄,以擦手油方式最好,或只要看見創(chuàng)面有MEBO油光即可。

8指導(dǎo)患者早期即進(jìn)行功能鍛煉。MEBO換藥后適當(dāng)活動各關(guān)節(jié),避免關(guān)節(jié)僵硬。一旦創(chuàng)面愈合,就應(yīng)加強功能鍛煉,活動幅度由小到大,由輕到重,循序漸進(jìn)。同時進(jìn)行心理治療,讓患者盡快適應(yīng)社會、生產(chǎn)和生活。

【注意事項】

1手腕部燒傷,常發(fā)生環(huán)行燒傷,應(yīng)注意早期切開減張涂MEBO治療,也可以在切開后即行焦痂下內(nèi)植皮術(shù),術(shù)后行MEBT/MEBO治療,可有效縮短病程,減少感染可能,以及防止瘢痕增生、攣縮。

2嬰幼兒手部燒傷基本有與熱源直接接觸導(dǎo)致,而且手掌部角質(zhì)層極薄,所以手掌也常有Ⅲ度燒傷,而且年齡越小,深度越深。再加上嬰幼兒手部功能還不完善,無論從治療創(chuàng)面愈合,還是后期防疤治療都應(yīng)盡早。

3防疤治療時間應(yīng)在2年以上。創(chuàng)面愈合后,行MEBO護(hù)手霜式保護(hù),穩(wěn)定創(chuàng)面2025天,行美寶疤痕平外敷包扎,音頻或微波導(dǎo)入治療23個月后,在微波導(dǎo)入前后加用局部按摩。創(chuàng)面愈合后第一個月不主張強力的功能鍛煉,容易造成再損傷,1個月后逐漸增加功能鍛煉時間、強度、精細(xì)度。通常治療效果良好,瘢痕增生程度輕。手指未缺如的情況下,可恢復(fù)一定功能。

4 徐文啟、宋春曦認(rèn)為手部燒傷的處理原則

1)改善手指循環(huán)的重要性改善手指的靜脈回流主要靠指背皮下淺靜脈,而很少靠深靜脈回流。手指還有兩條固有動脈與指骨動脈形成小的終端支易受損害。因此上肢、手部的深度燒傷,尤其是環(huán)狀燒傷,血液循環(huán)受焦痂的束縛,而造成組織水腫,致使組織間壓力增大。傳統(tǒng)的包扎療法,可加重組織間的壓力,妨礙血液循環(huán)使組織因缺血、缺氧、壞死、而MEBT療法卻在手燒傷的治療方面顯示出了它的優(yōu)越性,加上切劃、耕耘等,適時地行手指側(cè)方焦痂切開減張術(shù),以使手指的血液循環(huán)得到改善,同時外涂MEBO以潤化痂皮,促使其溶脫,通過“活血化瘀”法,既減輕了局部水腫又加快了祛腐生新的進(jìn)程,這是其他的治療方法所不能取代的。

2)為防止繼發(fā)感染而加強局部處理的重要性手為肢端,循環(huán)差,且活動范圍大,被感染的幾率高,一旦感染,創(chuàng)面深度趨向加深,嚴(yán)重者可損及肌腱或并發(fā)指關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng),致使療程延長,使患手可能失去更多的生理功能。預(yù)防創(chuàng)面感染的重點應(yīng)放在對創(chuàng)面局部的處理上,而不能放到全身抗感染的治療上。宜盡早外涂MEBO,再配合切劃、耕耘MEBT療法,間斷清除壞死組織,保持燒傷創(chuàng)面恒定的藥物供給,及時清理液化物使引流通暢是預(yù)防創(chuàng)面感染的重要環(huán)節(jié)。

3)暴露減張消除水腫的重要性水腫是手燒傷后最明顯的臨床表現(xiàn),因手部燒傷后毛細(xì)血管的通透性增加,液體滲出至組織間,血液及淋巴回流障礙,加重組織缺氧,同時水腫中的蛋白質(zhì)沿肌腱走行沉積在肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨關(guān)節(jié)周圍,日久機(jī)化(纖維化)則導(dǎo)致組織攣縮、關(guān)節(jié)僵直,活動障礙從而形成所謂“凍結(jié)手”。減輕水腫的關(guān)鍵在于正確使用MEBO,并抬高患肢。如伴有前臂或腕關(guān)節(jié)的環(huán)形燒傷,焦痂形成宜在24小時內(nèi)行減張術(shù),以防止肢端繼發(fā)壞死。而傳統(tǒng)療法以加壓包扎的方式企盼減輕水腫,實踐證明其作用甚微;相反若包扎過緊,循環(huán)受阻,組織缺氧有導(dǎo)致感染和四肢遠(yuǎn)端繼發(fā)性壞死的可能,而MEBT/MEBO療法可使創(chuàng)面引流通暢,輕而易舉的就能達(dá)到減輕水腫的目的。

    5結(jié)合臨床實際保持患肢的功能位及適時的關(guān)節(jié)運動是促使患手康復(fù)的重要措施

即動靜結(jié)合,以動為主的治療方法,貫穿在整個的治療過程中,因為靜止的功能位只能保持手的部分功能,不能防止關(guān)節(jié)的僵化、肌肉的萎縮、只是在手術(shù)或包扎后所采用的權(quán)宜之計。而MEBT療法無需包扎,為動中有靜,靜中有動,以動為主地治療燒傷創(chuàng)面,促進(jìn)循環(huán),消除水腫。適時地患手運動是在MEBO活血化瘀的基礎(chǔ)上,調(diào)動氣血運行。清熱、祛瘀、生新,均須調(diào)動氣血,氣血行則熱自解,腫自消,淤血自散,衛(wèi)氣自固、邪氣自祛。正所謂:通則不痛,氣行則水行、血行。氣血和調(diào),百病不生。何況創(chuàng)瘍乎?但需在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下,不斷糾偏,以利患手康復(fù)。

6患手宜動靜結(jié)合,以動為主地保持功能位與適時的關(guān)節(jié)活動

1)燒傷病人患肢功能位的確定手部燒傷的病人,常因疼痛因素致使腕關(guān)節(jié)被動屈曲,掌指關(guān)節(jié)第一指間屈曲和拇指內(nèi)收,應(yīng)及早糾正。防止因纖維素的滲出,有害物質(zhì)的沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵化。我們認(rèn)為腕關(guān)節(jié)和單純手燒傷時宜掌屈;手掌燒傷宜形成背伸畸形;全手燒傷則宜保持中間位;手背燒傷時掌指關(guān)節(jié)宜屈曲80°~90°,以使側(cè)副韌帶處于最長位置;而指關(guān)節(jié)宜伸直或屈曲5°~10°以減輕伸直肌腱中央而致肌腱的緊張度和損傷,拇指宜外展位和對指位結(jié)合,有利于日后患手的運動和康復(fù)。

    2)適時地功能鍛煉,有利于患手的功能恢復(fù)靜止與運動永遠(yuǎn)是一對矛盾,且各有利弊,宜有機(jī)結(jié)合。這也是徐榮祥教授提倡的,創(chuàng)造適于人體康復(fù)的生理環(huán)境思想的又一具體體現(xiàn)。我們在治療手部深度燒傷的過程中,時刻注意鼓勵患者進(jìn)行主動的功能鍛煉,并貫穿整個療程;所不同的是康復(fù)活動的頻率、強度宜適時、適度?;际种鲃踊顒雍螅嘶氐较鄳?yīng)的功能位。這種動、靜結(jié)合,以動為主的治療方法,也是MEBT/MEBO在治療燒傷中所具有的獨特優(yōu)勢,是其他療法所不及的。