第三節(jié) 熱擠壓綜合征臨床特征及救治技術(shù)
作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點】
1病史
有高溫鋼條接觸史,刺傷后創(chuàng)口呈盲管狀,創(chuàng)口燒焦,創(chuàng)口內(nèi)無活動性出血。
2從受傷部位看
全身均可出現(xiàn),但以四肢為多,這可能與工作時接觸距離有關(guān)。
3從年齡與性別看
這類傷多發(fā)生在青壯年男性,絕大多數(shù)是軋鋼工人。
4合并癥
這種傷型的合并癥較多,多見的是血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷,特別是重要血管的損傷,病情兇險。
5特點
這種傷的體表面積小,創(chuàng)口細而深在,沿傷道均有燒傷,類似于火器傷,這種傷若經(jīng)久不愈,則成慢性竇道,因而這種傷處理起來比較棘手。
【治療技術(shù)】
1 根據(jù)創(chuàng)口血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷情況確定治療方案
常規(guī)清創(chuàng),行急診手術(shù)探查了解損傷情況。
(1)若有血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷可做適當修復(fù)縫合處理,術(shù)后應(yīng)用MEBO藥紗填塞引流,換藥治療。
(2)若血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等雖有損傷,但無活動出血,創(chuàng)口不新鮮,可單獨使用MEBT/MEBO治療。
2根據(jù)創(chuàng)口的具體情況選擇傷道灌注法和傷道藥紗填塞法
(1)對直徑細小的傷道,選用傷道灌注法,取20mL注射器吸取MEBO注入傷道。
(2)對于直徑較大的傷道,選用藥紗填塞法,傷口行紗布填塞,每12小時換藥1次,每次換藥注意清除引流物、壞死液化組織及分泌物。
(3)急診清洗創(chuàng)口,行浸有MEBO的藥紗填塞換藥,每日2次,傷道壞死組織10天左右脫落干凈。病人傷后21天創(chuàng)口愈合,無感染發(fā)生。
【注意事項】
1熱盲管傷的特點
它是帶一定速度的高溫的金屬器具刺傷人體所造成的損傷,既有機械損傷,又有熱損傷,是一種熱機械損傷。
2關(guān)于熱貫通傷(熱盲管傷)的治療
(1)熱貫通傷(熱盲管傷)是一種較重的熱機械損傷,雖近年來時有報道,但對此類病人選擇一個合適的治療方案,多數(shù)學(xué)者沒有一個統(tǒng)一意見。有的學(xué)者一味地強調(diào)手術(shù)探查,盲目地封閉創(chuàng)口,造成慢性竇道,而此類創(chuàng)傷本身手術(shù)探查的難度較大,況且肉眼難以分清一些壞死組織。又有學(xué)者一味地強調(diào)保守治療,對于一些并發(fā)血管神經(jīng)等損傷的病人失去救治的機會,在這方面作者單位也曾有過深刻的教訓(xùn)。作者認為MEBO是治療熱貫通傷(熱盲管傷)的理想藥物。我們的原則是:對于熱貫通傷病人首先判斷有無血管神經(jīng)等合并傷,然后選擇處理方法,特別是重要血管神經(jīng)走行區(qū),若有則手術(shù)探查,徹底清創(chuàng),行MEBO紗布引流。若無合并傷則可以單獨使用MEBO,根據(jù)具體情況選用灌注法或填塞法,切不可盲目關(guān)閉創(chuàng)口。
(2)早期清創(chuàng)是治療的重要措施。早期清創(chuàng)可減少傷道深處的污染和菌量,使傷道成為清潔或相對無菌的傷口,破壞細菌,尤其是厭氧菌生存繁殖的環(huán)境,清創(chuàng)越晚,感染機會越多。
(3)促進再生是治療的關(guān)鍵。MEBO使細菌與致炎物質(zhì)溶于創(chuàng)面的液化物,隨著引流離開創(chuàng)面,細菌與致炎物質(zhì)逐漸被稀釋,使創(chuàng)面變得清潔。MEBO引流條使藥物與創(chuàng)道受損組織充分接觸,能將組織,液化物排除,保持引流通暢,有效地破壞了細菌生長繁殖的環(huán)境,阻止了細菌侵襲性感染。同時MEBO以“主動引流”方式排出創(chuàng)道內(nèi)部的壞死組織,液化物,滲出物等,有效地降低了創(chuàng)面的細菌數(shù)量,破壞細菌生長繁殖的環(huán)境。近來研究證實,MEBO有使細菌變異,降低細菌的毒力和侵襲力的作用。
3關(guān)于MEBO能加速創(chuàng)傷愈合的機制
(1)無大氣氧環(huán)境能促進血管增生,從而加速傷口愈合,這是有關(guān)傷口愈合的最重要的發(fā)現(xiàn)之一。由于MEBO這種藥物劑型的特性,可以在創(chuàng)面形成一個無大氣氧環(huán)境,加速微血管增生,從而加快傷口的愈合。在創(chuàng)傷初期,由于MEBO與創(chuàng)面的密切接觸,使燒傷壞死組織由表入里液化、溶解、排除,在藥物自動通暢引流的基礎(chǔ)上,將創(chuàng)面滲出物、液化物、代謝產(chǎn)物、細胞解體釋放的化學(xué)物質(zhì)及微生物等不斷排出創(chuàng)口外,從而減輕了創(chuàng)面再損傷感染機會,最大限度保護了有生機的組織,促進了創(chuàng)面快速再生修復(fù)。當壞死組織清除干凈,上述的無大氣氧環(huán)境下的組織修復(fù)更快。
(2)MEBO 通過活血化瘀,有改善局部代謝紊亂和消腫止痛的作用,從而改善肌細胞的缺氧狀態(tài),抑制氧自由基的生成,調(diào)控超氧化物歧化酶及脂質(zhì)過氧化作用,清除氧自由基,防止炎性介質(zhì)的再損傷作用,提高機體的抵抗力。同時,通過MEBO提供的生理濕潤環(huán)境和營養(yǎng)再生物的作用,能使間生態(tài)組織在濕潤環(huán)境下逐漸復(fù)蘇,使迅速再生生長,與壞死組織相互排斥,使壞死組織液化、脫落,并激活潛能再生細胞,促進組織生理再生修復(fù)。實際上壞死組織的清除和組織的修復(fù)在傷后即同時存在,只是一種動態(tài)平衡而已。
4關(guān)于熱貫通傷、熱盲管傷和火器傷的鑒別
雖然熱貫通傷和熱盲管傷都是具有一定速度的物體刺傷人體所致,但熱盲管傷其投擲物的速度較慢,遠比不上火器傷的高速運動的彈頭或彈片對人體造成的損害。火器傷多發(fā)生在戰(zhàn)爭時期,和平時期偶有發(fā)生。火器傷對人體不但有直接損傷作用,而且還有更強烈的間接損傷,即瞬時空間效應(yīng)和遠達效應(yīng),這種間接損傷更隱蔽、更嚴重。所有的創(chuàng)傷若經(jīng)久不愈,均可以形成慢性竇道或體表潰瘍,甚至癌變。熱盲管傷和熱貫通傷處理不好,特別是盲目關(guān)閉創(chuàng)口,則可形成慢性竇道,經(jīng)久不愈。