第一節(jié) 燒傷復(fù)合傷初期處理技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1燒傷創(chuàng)面常伴其他損傷

爆炸時(shí)，除爆炸物直接損傷創(chuàng)面外，還因強(qiáng)大沖擊波，使砂石、玻璃片等形成高速“飛射物”，損傷體表，嵌入創(chuàng)面，甚至穿入體腔。

2燒傷復(fù)合傷全身反應(yīng)重

燒傷復(fù)合傷的全身反應(yīng)較同等面積的燒傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致休克因素(如出血、毒素等)增多，因而休克發(fā)生早而且重，應(yīng)用燒傷補(bǔ)液公式難以進(jìn)行有效復(fù)蘇。

3燒傷復(fù)合傷的創(chuàng)面感染發(fā)生早、程度重，全身感染的發(fā)生率高

這是因?yàn)闊齻麆?chuàng)面常伴開(kāi)放性軟組織及骨折傷口，污染重，難以徹底清創(chuàng)，故創(chuàng)面易感染。復(fù)合傷后免疫功能受抑制，加上有的復(fù)合傷伴有臟器損傷、功能障礙，特別是復(fù)合放射損傷時(shí)，造血功能受到抑制，更易并發(fā)嚴(yán)重的全身感染。

4燒傷復(fù)合傷并發(fā)內(nèi)臟功能障礙多

燒傷復(fù)合沖擊傷后可迅速發(fā)生急性肺水腫、肺出血、肺萎陷和氣胸、血?dú)庑?、氣栓等，也可使心?nèi)膜、心外膜和心肌間質(zhì)出血，心肌纖維變性、壞死甚至斷裂，很快并發(fā)心肺功能障礙。如復(fù)合擠壓傷，則可引起嚴(yán)重的腎臟損傷；復(fù)合放射損傷時(shí)，則造血組織呈不同程度的抑制性、變質(zhì)性反應(yīng)。

【治療技術(shù)】

1燒傷復(fù)合傷的初期處理

首先要注意搶救生命，維持氣道通暢，呼吸與循環(huán)平穩(wěn)。切忌只注意燒傷而忽略其他更危急的創(chuàng)傷(如氣道梗阻所致的窒息和因神經(jīng)損傷、胸部損傷所致的呼吸困難，因出血、心包填塞、張力性氣胸等所致的循環(huán)衰竭)。復(fù)合傷初期處理要注意A(Airway，氣道)、B(Breath，呼吸)、C(Circulation，循環(huán))。

（1）維持氣道通暢若有氣道梗阻危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)行氣道插管或氣管切開(kāi)。但要注意多發(fā)傷患者可合并頸椎損傷，因此在行氣道檢查或置人工氣道時(shí)，均應(yīng)保證頸椎穩(wěn)定。

（2）維持良好呼吸急救時(shí)觀察胸壁運(yùn)動(dòng)及呼吸音，行血?dú)夥治?，注意有無(wú)血?dú)庑亍㈤_(kāi)放性氣胸、皮下氣腫和(或)縱隔氣腫等。為消除一氧化碳中毒，吸100%氧2～3小時(shí)，待碳氧血紅蛋白下降，改吸40%以下的氧。持續(xù)低氧血癥時(shí)，可早用機(jī)械輔助呼吸。

（3）維持良好的血液循環(huán)按常規(guī)燒傷早期補(bǔ)液原則進(jìn)行復(fù)蘇難以糾正休克時(shí)，應(yīng)考慮出血。外出血易診斷，內(nèi)出血?jiǎng)t較難，可行胸部照片，需要時(shí)行腹腔穿刺。確診有大出血，則應(yīng)立即手術(shù)止血。伴出血的燒傷患者，早期補(bǔ)液不可拘泥于燒傷補(bǔ)液公式，應(yīng)根據(jù)糾正休克的監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行，除補(bǔ)充電解質(zhì)液外，須補(bǔ)充一定量的全血。即使無(wú)明顯出血，燒傷復(fù)合傷患者的早期輸液量要大于同等面積的燒傷患者，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充較多膠體。

2合并傷的處理

（1）骨折的處理現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)予以固定，特別要注意頸椎骨折，不穩(wěn)定頸椎損傷可用堅(jiān)硬的頸托暫時(shí)固定，以后再用骨牽引，必要時(shí)鋼針可通過(guò)燒傷創(chuàng)面。肢體骨折伴燒傷者，一般不行石膏包扎，全身情況允許，可行MEBT/MEBO治療止痛后再焦痂切劃耕耘或植皮，骨折行內(nèi)固定，另用夾板或石膏托行外固定或置鋼針行骨牽引。經(jīng)燒傷創(chuàng)面行內(nèi)固定者，須在傷后48小時(shí)內(nèi)施行，以減少感染。燒傷創(chuàng)面嚴(yán)格按MEBT/MEBO規(guī)范要求處理，避免感染、加快愈合。

（2）四肢Ⅲ度燒傷合并骨折者易并發(fā)痂下筋膜腔綜合征，使肢體缺血、壞死；有條件可用壓力測(cè)量計(jì)測(cè)量筋膜腔內(nèi)壓力，組織壓高于30mmHg時(shí)則應(yīng)行焦痂切開(kāi)術(shù)，切口要夠長(zhǎng)，一般要切開(kāi)筋膜，可以改善肢體遠(yuǎn)端的循環(huán)。前臂筋膜切開(kāi)應(yīng)切開(kāi)腕橫韌帶，解除腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的壓迫。應(yīng)將焦痂切除，范圍宜寬些，壞死筋膜和肌肉應(yīng)盡可能清除干凈；焦痂切除后的創(chuàng)面用MEBO紗布覆蓋，或行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)。復(fù)合小面積深度燒傷者，可行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)，然后依情況同時(shí)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或手法復(fù)位外固定。

（3）胸部創(chuàng)傷的處理處理原則同不伴燒傷的胸部創(chuàng)傷。爭(zhēng)取從正常皮膚置胸腔插管，必須經(jīng)焦痂時(shí)，應(yīng)行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)，經(jīng)植皮處置管。肋軟骨或肋骨燒傷者應(yīng)于手術(shù)時(shí)一并切除。

（4）腹部創(chuàng)傷的處理大面積燒傷時(shí)診斷腹部創(chuàng)傷并非易事。超聲波檢查、CT掃描和腹腔穿刺有助診斷。須行剖腹者，切口應(yīng)爭(zhēng)取經(jīng)正常皮膚；必須經(jīng)燒傷創(chuàng)面剖腹者，切口周?chē)桂钁?yīng)同時(shí)行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)，MEBT/MEBO治療；嚴(yán)重?zé)齻颊哂夏芰ο陆?，腹壁切口易裂開(kāi)，一般應(yīng)避免正中旁切口。剖腹后，均須閉合和維持腹壁完整，一般術(shù)后宜行閉合的腹腔引流。

3顱腦損傷的處理

顱腦損傷手術(shù)切口須經(jīng)深度燒傷者，可在切口周?chē)斜Ａ艚桂枳泽w皮簇內(nèi)植術(shù)。

（1）硬腦膜均須縫合，以防顱內(nèi)感染，腦脊液漏和肌肉直接接觸腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致愈后癲癇。若硬腦膜缺損，可用筋膜片(顳肌筋膜、闊筋膜、腹直肌筋膜等)進(jìn)行修補(bǔ)。

（2）但硬腦膜上須覆蓋血運(yùn)豐富的組織，缺損時(shí)應(yīng)設(shè)法修復(fù)。一般深度燒傷的皮膚切口不立即縫合，須置皮下引流，MEBT/MEBO治療，48～72小時(shí)傷口無(wú)感染時(shí)再行延期縫合。

（3）燒傷復(fù)合顱腦損傷早期應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液量，各項(xiàng)抗休克輸液指標(biāo)應(yīng)控制于較低水平。要注意不可于短期內(nèi)快速補(bǔ)液，特別是水分。有人應(yīng)用高滲鹽液復(fù)蘇，可減少補(bǔ)液量。應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用甘露醇、白蛋白等滲透性脫水利尿劑。但如懷疑顱內(nèi)血腫，手術(shù)前不用脫水利尿劑，以免顱壓下降，加重出血。

（4）復(fù)蘇和清創(chuàng)后，降低顱內(nèi)壓和維持腦灌流壓是防止繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵措施。閉合腦損傷患者有條件時(shí)，可定期測(cè)顱內(nèi)壓指導(dǎo)治療。

【注意事項(xiàng)】

1生命體征穩(wěn)定后，要準(zhǔn)確估計(jì)傷情，計(jì)算燒傷面積和判斷燒傷深度，有無(wú)吸入性損傷。

2詳盡了解合并的各類(lèi)復(fù)合創(chuàng)傷，特別不能遺漏危及生命、致殘或影響肢體血液循環(huán)的創(chuàng)傷，如臟器損傷、脊椎損傷、顱腦損傷、擠壓綜合征等。