第二節(jié) 化學(xué)毒物致燒沖毒復(fù)合傷的救治
作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點】
1粉塵爆炸復(fù)合燒傷是工業(yè)生產(chǎn)中常見的一種損傷,多由熱源爆炸和熱水泥窯噴事故引起
損傷的主要表現(xiàn)有二:一是異物嵌入皮膚組織的同時,又造成局部散在的點狀燒傷灶。傳統(tǒng)外科治療方法需在麻醉下進(jìn)行,用硬毛刷、手術(shù)刀、砂輪或砂紙磨皮等方法去除粉塵異物,其結(jié)果多遺留程度不同的外傷性紋身或瘢痕,效果常不理想。嚴(yán)重者還需二期整復(fù)手術(shù)治療。二是早期深度估計往往偏淺,水泥燒傷多為有水皰(Ⅱ度)創(chuàng)面,若不及時處理,易發(fā)生侵蝕性潰瘍。當(dāng)高溫粉塵(如熱水泥)與機(jī)體接觸后,粉塵中的無機(jī)鹽與汗水在皮膚表面產(chǎn)生水化反應(yīng),迅速形成一層膠體膜,此膠體膜層有保溫作用,創(chuàng)面上高溫塵料的溫度不易下降,形成一種局部持續(xù)加溫的狀態(tài),導(dǎo)致燒傷進(jìn)一步加深。這是粉塵燒傷有別于普通熱力損傷之處。因此在早期判斷傷情時應(yīng)慎重,特別是成批患者時更應(yīng)注意,以便正確分類,制訂搶救、治療計劃。
粉塵爆炸燒傷的有以下特點:①成批燒傷多,面積大且傷情重,年齡多為青壯年;②燒傷多在暴露部位,主要分布在受傷區(qū)域多為裸露部位,如顏面四肢手足,其傷情程度與降落粉塵的厚度(多少)、溫度、作用時間、面積成正相關(guān);③并發(fā)癥多,因為水泥為粉狀,易在空氣中形成“水泥煙霧”,特別是熱水泥,從而引起眼、口、鼻、耳燒傷及吸入性損傷。
2吸入性損傷發(fā)生率高
據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道,吸入性損傷發(fā)生率為30%~40%,系熱力和化學(xué)的復(fù)合性損傷。這是因為:①工作環(huán)境常為密閉或半密閉,熟料粉塵塌垮噴出量大,常含有固體、氣體和煙霧;②窯內(nèi)噴出粉塵溫度高達(dá)200℃以上,粉塵顆粒很細(xì)(粒度中位徑0085mm,篩孔4900孔/平方厘米,篩余量8%),極易吸入呼吸道造成熱力型吸入性損傷;③噴出氣體中含有CO、CO2、SO2等氣體,有強烈刺激性和一定毒性。故而可發(fā)生化學(xué)型吸入性損傷,其損傷程度取決于氣體種類和空氣中濃度及接觸時間;④水泥粉塵異物存留于呼吸道,其所產(chǎn)生的機(jī)械性堵塞、堿腐蝕等一系列損害可進(jìn)一步加重病情。
3粉塵吸入性損傷臨床特點
患者全身尤其顏面上口、鼻等五官孔裂處黏附堆積大量水泥粉塵,球結(jié)膜充血,自覺氣道發(fā)干。聽診有哮鳴音,呼吸音減弱,時而咳出水泥粉塵樣痰液,呼吸困難逐漸加重,動脈血氧分壓降低。纖維支氣管鏡檢查除吸入性損傷常見病理改變外,可見氣道壁黏附或腔內(nèi)積有水泥粉塵,依鏡檢結(jié)果或氣道排出水泥粉塵程度,將損傷分為:①輕度:鼻、口和咽部充血、腫脹、黏附少量水泥粉塵,氣道無或有少量水泥粉塵排出;②中度:喉和氣管除黏膜充血、水腫、潰爛外,黏附或排出水泥粉塵樣分泌物;③重度:除輕、中度表現(xiàn)外,支氣管黏附或排出大量水泥粉塵樣分泌物。
4合并有復(fù)合傷
由于爆炸和噴窯時的壓力因素,易因氣浪沖擊作用導(dǎo)致復(fù)合性損傷。如顱腦外傷、骨折等。
5粉塵爆炸復(fù)合 (水泥)燒傷的機(jī)理
水泥主要含有氧化鈣、氧化硅、硅酸鈣、硅酸二鈣、鐵鋁酸四鈣、鋁酸三鈣等成分。遇水后形成氫氧化鈣等堿性物,pH值12,與它接觸可致輕度堿燒傷。水泥導(dǎo)致皮膚損害的原因有:①水泥粉塵有沙礫的特點,容易形成刺激性皮炎;②水泥中含有酪酸鹽類,可引起過敏性皮炎;③濕的水泥接觸皮膚形成輕度的堿燒傷或局部潰瘍。
【治療技術(shù)】
1現(xiàn)場急救
(1)工作時配戴安全帽及防塵口罩,加強安全防護(hù)。
(2)事故現(xiàn)場嚴(yán)禁呼喊,迅速脫離現(xiàn)場,掃除降落在身上的高溫粉塵。
(3)用自來水沖洗創(chuàng)面20~30min,或基本干凈。
(4)合并有眼、口、鼻、耳及吸入性損傷者處理同堿燒傷。
(5)及時送往有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。
2院內(nèi)治療技術(shù)
清創(chuàng)方法:“輕涂快刮” 在堅持不麻醉、無疼痛、不出血、無組織再損傷的原則下實施。清除水皰和腐皮,若創(chuàng)面較深,可視情況切劃、耕耘、植皮。
(1)首先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,去除創(chuàng)面附著污染物。
(2)對嵌入皮膚較大的粉塵MEBO清創(chuàng)方法為“輕涂快刮”,即以壓舌板將MEBO藥膏均勻涂于整個創(chuàng)面,厚度約1~2mm,間隔20~30min。
(3)用一側(cè)帶刃不銹鋼刀具條或普通金屬壓舌板刮除所有創(chuàng)面及腐皮,使嵌入皮膚內(nèi)的粉塵隨腐皮及殘留MEBO而被清除,直至肉眼看不到粉塵為止。
(4)術(shù)后MEBT/MEBO治療,直至創(chuàng)面愈合,無后遺癥。
(5)對其余部位深Ⅱ深型~Ⅲ度淺形創(chuàng)面早期行耕耘或薄化焦痂等MEBT/MEBO處理,深Ⅲ度創(chuàng)面早期行手術(shù)切劃耕耘MEBT/MEBO治療,或保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)治療。若燒傷面積較大,應(yīng)積極抗休克。補液以MEBT/MEBO常規(guī)公式為基礎(chǔ),根據(jù)病情尤其尿量做適當(dāng)調(diào)整。加強全身綜合治療,早期應(yīng)用丹參、山莨菪堿等改善微循環(huán)以減少臟器缺血,激素短期沖擊治療以減輕肺水腫。
3抗生素應(yīng)用
因損傷多為面部及裸露部位,因此無論創(chuàng)面大小,入院后均應(yīng)給予適量抗生素3~5天,并給予TAT 1500U肌肉注射,以預(yù)防常見致病菌及破傷風(fēng)桿菌感染。
4加強營養(yǎng)等治療。
5吸入性損傷的處理(請參閱相關(guān)章節(jié))。
【注意事項】
1清創(chuàng)
清創(chuàng)時應(yīng)徹底,將腐皮全部去除。尤其顏面鼻、口等孔裂處粉塵,必須徹底清除。因初期創(chuàng)面滲出為主,疼痛遲鈍,再加MEBO的止痛作用20~30分鐘已充分發(fā)揮。因此,以帶刃不銹鋼刀具條或普通金屬壓舌板稍加壓于創(chuàng)面并快速推動而不感到痛苦,幾乎所有病人清創(chuàng)刮除粉塵時能耐受。
2預(yù)防
粉塵爆炸傷的發(fā)生與設(shè)備落后、工人技術(shù)不熟練及缺乏安全意識有關(guān)。避免以上因素則可有效防止該類燒傷的發(fā)生:①更新設(shè)備。②加強特殊工種的崗前培訓(xùn),杜絕無證上崗。③加強安全宣傳,提高高危人群的安全意識。④加強勞動保護(hù),改善工作環(huán)境。⑤加強勞動監(jiān)督,及時發(fā)現(xiàn)并排除險情。⑥發(fā)生粉塵爆炸復(fù)合燒傷事故時,距離較近者應(yīng)盡可能地躲避到煙囪等噴窯死角處;距離較遠(yuǎn)者應(yīng)立即逃離現(xiàn)場,躲避于附近障礙物后。⑦粉塵爆炸復(fù)合燒傷后,不要立即去醫(yī)院,自來水沖洗去污、中和余熱是關(guān)鍵。