第二節(jié) 電弧燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1臨床表現(xiàn)

電流入口處可顯示炭化中心，形成一個(gè)口小底大、外淺內(nèi)深的錐體型凹陷創(chuàng)面，似葫蘆口形，周邊皮膚呈灰白色或焦黃色堅(jiān)韌壞死，其外層為黑色或鮮紅色縮窄環(huán)，伴有略高的邊緣，在深陷的進(jìn)口里，常可見較廣泛的壞死肌肉、血管和神經(jīng)，嚴(yán)重者可有深部骨骼炭化壞死。因此，不能僅從皮膚表面燒傷面積來反應(yīng)燒傷的嚴(yán)重程度。“入口”創(chuàng)面可有一個(gè)或數(shù)個(gè)，且比出口創(chuàng)面大，“入口”創(chuàng)面與“出口”創(chuàng)面大小之間沒有比例關(guān)系。“出口”創(chuàng)面為圓形干燥創(chuàng)口，似電流向皮膚外“爆破”形成，表現(xiàn)為組織干枯、炭化、感覺消失，創(chuàng)面中心凹陷或呈點(diǎn)狀傷口。因觸電后電流刺激致屈肌痙攣，強(qiáng)烈收縮，使關(guān)節(jié)近遠(yuǎn)端皮膚接觸，電流選擇鄰近的短路通過，形成跳躍性損傷。顯現(xiàn)多處電流出口創(chuàng)面，上肢?？梢娨?、肘、腕多處跳躍性創(chuàng)面，下肢多在腘窩和腹股溝等處，而這些創(chuàng)面之間的皮膚則完好無損。出現(xiàn)跳躍性壞死、高電壓電燒傷所致肌肉組織“夾心性壞死”也是一種跳躍性損傷，即跳躍性壞死，肌肉壞死范圍和平面很不均勻，如淺部肌束血運(yùn)良好而深部肌束已壞死，或同一肌束僅近端發(fā)生壞死，呈現(xiàn)“多發(fā)性”、“階段性”、“套袖樣”復(fù)雜多樣的壞死形式。臨床上常不易一次徹底去除壞死組織。

2各種組織的燒傷范圍和嚴(yán)重程度

身體各種組織的導(dǎo)電性或電阻不同，各種組織對(duì)電流的電阻，從小到大，大致可按血管<神經(jīng)<肌肉<皮膚<脂肪<肌腱<骨組織順序排列。電流“入口”和“出口”處皮膚燒傷程度最嚴(yán)重，但范圍較局限。多表現(xiàn)為腫脹明顯，呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者水腫壓迫可繼發(fā)筋膜間隙綜合征，可進(jìn)一步擴(kuò)大壞死區(qū)，導(dǎo)致缺血型痙攣、動(dòng)脈搏動(dòng)消失。應(yīng)緊急處理，以防肢體缺血壞死。由于血管進(jìn)行性栓塞，發(fā)生繼發(fā)性壞死，常稱為漸進(jìn)性壞死。深部神經(jīng)和肌腱組織由于暴露和感染造成的壞死也屬于繼發(fā)性壞死范圍。原發(fā)性壞死為不可逆性損害，而多數(shù)繼發(fā)性壞死如果早期創(chuàng)面處理得當(dāng)，常可防止或減少壞死的發(fā)生。故認(rèn)為大多數(shù)繼發(fā)性損害可視為可逆性損害。因此，在高壓電燒傷的治療中應(yīng)防止和避免繼發(fā)性壞死的發(fā)生，力爭(zhēng)讓這些間生態(tài)組織恢復(fù)活力，是電燒傷的治療中值得重視的重要問題。故有學(xué)者提出電燒傷早期急診手術(shù)的概念，最大限度地減輕創(chuàng)面進(jìn)行性壞死，保留一些受損不嚴(yán)重的神經(jīng)、肌腱和組織，為創(chuàng)面愈合后的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

【治療技術(shù)】

1清創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)和創(chuàng)面早期處理

電燒傷病人常有心、腦、腎等臟器的嚴(yán)重合并癥。病人入院后，應(yīng)首先采用抗休克及保護(hù)心、腎等治療措施，待其全身情況基本穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。國(guó)內(nèi)外對(duì)電燒傷清創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)有不同意見。目前國(guó)內(nèi)大都主張?jiān)诓∏榛痉€(wěn)定后早期施行手術(shù)，過晚血管栓塞、繼發(fā)性缺血、組織壞死和感染的機(jī)會(huì)增加，手術(shù)效果差。國(guó)內(nèi)朱志祥、張慶富等通過動(dòng)物模型觀察到，電損傷在損傷壞死的范圍和絕對(duì)組織量上均呈進(jìn)行性加大，傷后24小時(shí)壞死范圍擴(kuò)大兩倍以上，72小時(shí)才有所減慢，要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。電燒傷后存在全身反應(yīng)，其在肢端深筋膜微循環(huán)的表現(xiàn)是階段性加重過程：第一階段電燒傷30分鐘內(nèi)為缺血微循環(huán)障礙；第二階段微循環(huán)障礙包含兩個(gè)方面：其一是微循環(huán)的出血滲出，其二是血管內(nèi)白微血栓數(shù)的增加。根據(jù)作者及國(guó)內(nèi)同道的經(jīng)驗(yàn)，一般應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)較為穩(wěn)妥，對(duì)一些腕部電接觸傷，為了保住雙手，也有人主張?jiān)趥?/SPAN>2～48小時(shí)內(nèi)病情基本穩(wěn)定的情況下行急診手術(shù)，在進(jìn)行性壞死高峰前完成手術(shù)及皮瓣覆蓋。其優(yōu)點(diǎn)是利用皮瓣的血供營(yíng)養(yǎng)受損的神經(jīng)、肌腱組織，使其逐漸恢復(fù)其生理功能，減輕和杜絕組織進(jìn)行性壞死造成的不可逆性損傷的后果。盡量保存其深部組織，恢復(fù)生理功能。對(duì)未傷及重要血管、神經(jīng)、肌腱的淺型電接觸傷，也可在清創(chuàng)后涂MEBO，讓其自行液化排除壞死組織，利用MEBO的再生原理及活血化淤的特點(diǎn)，促進(jìn)細(xì)胞組織再生修復(fù)創(chuàng)面。

2電燒傷手術(shù)探查方法及注意事項(xiàng)

電燒傷造成深部組織血管、神經(jīng)和肌肉的損害，主要是由于電流通過身體引起的。電流在人體沿直線最短距離通過，在肢體多沿屈側(cè)向心方向走行，燒損的深部組織多限于屈側(cè)，電阻小的血管、神經(jīng)和肌肉燒損的范圍雖較皮膚廣泛，但損傷程度較輕。燒損的深部組織與解剖層次并不相符，而是與電流走行的直線方向一致。在清創(chuàng)時(shí)觀察到，有時(shí)肌肉淺層壞死而深層卻仍正常，有時(shí)淺層、深層都正常而中心則呈凝固壞死。深部組織、血管、神經(jīng)和肌肉等壞死范圍參差不齊，極為復(fù)雜。由于微血管進(jìn)行性栓塞引起一些間生態(tài)組織，尤其是肌肉的繼發(fā)性壞死，給電燒傷清創(chuàng)時(shí)識(shí)別燒損組織與健康組織之間的界限，以及確定切除范圍帶來很大困難。

手術(shù)探查清創(chuàng)時(shí)，首先切除壞死的及其周圍深Ⅱ度燒傷皮膚，然后向上下兩端尤其向腫脹的近心端延長(zhǎng)切口，充分暴露燒損的深部組織。對(duì)于肌肉電燒傷者，盡可能保持神經(jīng)、肌腱的解剖連續(xù)性，術(shù)中見到的水腫、色澤稍蒼白但切割有收縮反應(yīng)或出血活躍的肌肉組織應(yīng)予保留。對(duì)色澤暗紅、切割無收縮的肌肉、明顯液化、感染、壞死的神經(jīng)、肌腱組織應(yīng)予切除。對(duì)大面積高壓電燒傷，不可能一次擴(kuò)創(chuàng)徹底，可采用多次清創(chuàng)的方法，逐漸清除壞死組織。

對(duì)清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面，可采用外涂MEBO厚度<1mm，4小時(shí)換藥一次，促進(jìn)壞死組織繼續(xù)液化排除，待肉芽形成后應(yīng)用自體皮簇內(nèi)植皮方法促使創(chuàng)面早期愈合。對(duì)裸露重要功能部位的神經(jīng)肌腱組織，盡量采用MEBT/MEBO治療，或無條件醫(yī)院亦可采用任意筋膜皮瓣或游離皮瓣一次性覆蓋。

3電燒傷深部燒損組織識(shí)別

可借助臨床肉眼觀察與活體組織染色法，辨認(rèn)健康組織和燒損組織。燒損的肌肉呈熟肉樣蒼白或暗紅色，伴有水腫，鉗夾、切割或直流電刺激時(shí)無收縮反應(yīng)，上止血帶時(shí)，由于血管栓塞，血液不能排空，與正常肌肉對(duì)比，損傷的肌肉呈現(xiàn)紅色，而健康肌肉由于驅(qū)血后血管排空而顯示蒼白缺血。另外，活組織冰凍切片進(jìn)行病理檢查判斷較為準(zhǔn)確，由于時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，不可能各部位都進(jìn)行冰凍切片病理檢查報(bào)告后再行切除，故臨床不多采用。

對(duì)血管燒損的判斷，有人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，提出血管損傷的ABC 3段判別法：A段為血管壁全層壞死區(qū)，即肉眼可見管腔塌陷，血流停止或血栓形成；B段為血管壁部分壞死區(qū)，表現(xiàn)為管壁水腫、管腔淤脹、剝離時(shí)失去痙攣收縮能力，切斷后噴血不暢，手術(shù)顯微鏡下可見內(nèi)膜分離或有附壁小血栓；C段為內(nèi)膜損傷區(qū)，肉眼觀察外觀正常，切斷后噴血良好，易使術(shù)者判斷錯(cuò)誤，在此處作血管吻合，易形成血栓而導(dǎo)致手術(shù)失敗。主張?jiān)谌庋塾^察完全正常處再向近心端延伸5cm以上作血管吻合。

肌腱和神經(jīng)等少血組織，燒損后顏色改變不太顯著，但與近心端和遠(yuǎn)心端健康肌腱和神經(jīng)仔細(xì)對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)燒損肌腱和神經(jīng)失去原有光澤，呈灰白色。

4電燒傷早期焦痂筋膜切開減壓術(shù)

電燒傷后由于深部組織的廣泛性壞死，大量液體滲出，造成筋膜水腫，靜脈回流障礙，筋膜下壓力增加到一定限度時(shí)，加重和促進(jìn)了組織進(jìn)行性壞死，易引起筋膜間隙綜合征。同時(shí)可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生指（趾）端壞死。及早進(jìn)行焦痂和筋膜切開減壓術(shù)，不僅是治療措施，也是一個(gè)重要的可靠診斷手段，有助于判斷是否截肢、截肢平面及手術(shù)時(shí)機(jī)。切開減壓范圍要足夠、徹底，才能達(dá)到減壓效果。

國(guó)內(nèi)學(xué)者杜福勤等報(bào)道：電接觸傷合并電弧燒傷48例，多為深Ⅱ度～Ⅲ度混合性損傷。全部應(yīng)用燒傷MEBT/MEBO治療，效果顯著。入院后在全身綜合治療，創(chuàng)面涂MEBT/MEBO治療3～5天后，全身情況平穩(wěn)時(shí)，分別給予手術(shù)削除焦痂和壞死組織，以創(chuàng)面不出血為原則，最遲手術(shù)時(shí)間傷后12天，部分創(chuàng)面已有痂下感染，簡(jiǎn)單清削焦痂和壞死組織后，涂MEBO保護(hù)創(chuàng)面。一般涂用MEBO 24～48小時(shí)開始液化(液化時(shí)間與病人的體質(zhì)、氣候、室溫等有關(guān))，20～25天壞死組織基本自動(dòng)液化脫落排除盡完全，少部分不易脫落者需及時(shí)用剪刀或手術(shù)刀去除，保持創(chuàng)面循環(huán)性持續(xù)供藥（MEBO）的同時(shí)，肉芽組織逐漸平皮，創(chuàng)周緣上皮向創(chuàng)面中心爬行，臨床所見創(chuàng)面逐漸縮小。骨外露及Ⅲ度較大創(chuàng)面要每隔5～7天清除一次創(chuàng)周纖維組織環(huán)(即環(huán)繞創(chuàng)面增生的纖維組織)，以利于創(chuàng)周緣上皮的再生，否則出現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織與創(chuàng)緣上皮不協(xié)調(diào)而分離，使創(chuàng)面修復(fù)愈合期延長(zhǎng)。Ⅲ度創(chuàng)面在治療過程中要采用加壓包扎與暴露交替進(jìn)行的方法，促進(jìn)創(chuàng)緣上皮的生長(zhǎng)，控制肉芽組織的增生，為創(chuàng)面修復(fù)愈合創(chuàng)造良好的生理?xiàng)l件，使創(chuàng)面達(dá)到生理性自然愈合。

【注意事項(xiàng)】

1創(chuàng)面早期處理

電燒傷表面創(chuàng)口范圍小，所謂口小底大呈瓶頸形，滲出多在組織間隙，與創(chuàng)面不成比例，輸液易低估，不能拘于公式。同時(shí)由于傷后血壓偏低，肌紅蛋白尿、壞死組織毒素及電流的直接影響，早期應(yīng)注意利尿、堿化尿液保護(hù)腎功。對(duì)創(chuàng)面深、壞死組織多的病人除常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素1 500～3 000個(gè)單位和有效抗生素外，創(chuàng)面以MEBO紗條填塞法和MEBO灌注法，采用半暴露或松散包扎治療為宜。受損嚴(yán)重的大血管，隨著MEBO對(duì)管壁壞死組織的引流清除，易破裂大出血。故需常規(guī)床頭備縫合包，血管結(jié)扎以正常平面2cm以上較為安全。

2清創(chuàng)時(shí)機(jī)

掌握手術(shù)清創(chuàng)時(shí)機(jī)，積極進(jìn)行電接觸傷創(chuàng)面的早期處理，對(duì)四肢重度電燒傷，特別注意早期行切開減壓，防止引起筋膜間隙綜合征。對(duì)重要功能部位，如腕部，應(yīng)充分探查，徹底清創(chuàng)；對(duì)重要血管栓塞部位，如尺橈動(dòng)靜脈，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切除，行MEBT/MEBO治療。無條件者亦可行血管移植搭橋，及時(shí)應(yīng)用皮瓣覆蓋，保證手部血供，防止組織進(jìn)行性壞死加重，造成不可逆的組織壞死而截肢。

3大面積重度電燒傷處理

對(duì)大面積重度電燒傷創(chuàng)面，應(yīng)用MEBT/MEBO治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除無活力的壞死組織，按時(shí)涂MEBO，強(qiáng)調(diào)正確按MEBT/MEBO操作規(guī)程操作，防止深部壞死組織在創(chuàng)面停留時(shí)間過長(zhǎng)，引起全身感染。

4雷電燒傷

因?yàn)橛晁菍?dǎo)電體，下雨時(shí)人在大樹或突出物下避雨，或在野地里或山路上行走時(shí)易受雷電擊中而燒傷。雷擊時(shí)閃電的電壓可高達(dá)百萬伏，電流強(qiáng)度可達(dá)5 000～20 000安培。雷電燒傷的機(jī)制同高壓電擊傷。雷電燒傷的特點(diǎn)為：①雷擊電流可致鼓膜破裂、感覺性耳聾、前庭功能紊亂、視神經(jīng)損傷和視網(wǎng)膜分離等并發(fā)癥；②雷擊閃電的高電壓和強(qiáng)電流打擊可引起心室顫動(dòng)或呼吸暫停，或昏迷和心跳驟停，可持續(xù)存在遺忘癥和精神癥狀，并伴有弛緩性癱瘓、感覺異常等；③雷擊閃電如直接接觸損傷，燒傷創(chuàng)面多比較深，但一般較火焰燒傷創(chuàng)面為淺，多是Ⅱ度創(chuàng)面。