第三節(jié) 低壓電燒傷治療技術(shù)
作者:徐榮祥 出版社:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月1據(jù)統(tǒng)計(jì),低電壓燒傷占所有電燒傷病人的2/3。
2低壓電擊傷創(chuàng)面僅局限于觸電部位,如手、足或嘴等處。
3低壓觸電燒傷局部表現(xiàn)
多數(shù)為Ⅱ度燒傷,毀損組織范圍小,多可自愈。但有的病例也可深達(dá)血管、神經(jīng)、肌腱,尤其兒童致深度傷多見(jiàn),這與自我保護(hù)意識(shí)和反應(yīng)意識(shí)不健全或接觸電流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。
4全身表現(xiàn)
低壓觸電時(shí),如果電流通過(guò)心臟,可使心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命性的室顫,??晌<吧?。
5低壓觸電的機(jī)制
當(dāng)人體觸及帶電體,或者帶電體與人體之間閃擊放電(電?。?,或帶電體觸及人體時(shí)電流通過(guò)人體進(jìn)入大地或其他導(dǎo)體,形成導(dǎo)電回路,這種情況,就叫觸電。觸電時(shí)人體會(huì)受到某種程度的傷害,按其傷害性質(zhì)可分為電擊和電傷兩種。電擊是指電流流經(jīng)人體內(nèi)部,引起疼痛發(fā)麻、肌肉抽搐,嚴(yán)重的會(huì)引起強(qiáng)烈痙攣,心室顫動(dòng)或呼吸停止,甚至死亡。絕大部分觸電死亡事故是電擊造成的,電傷是指觸電時(shí),人體與帶電體接觸不良部分發(fā)生的電弧燒傷。電傷通常是由電流的熱效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)或機(jī)械效應(yīng)造成的。電擊和電傷也可能同時(shí)發(fā)生,這在低壓、高壓觸電事故中是常見(jiàn)的。
【治療技術(shù)】
1現(xiàn)場(chǎng)急救
現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有人觸電,千萬(wàn)不要用手去拉觸電人,趕快拉斷開關(guān)或用干燥木棍、干燥竹竿挑開電線,立即用正確的人工呼吸或胸外心臟按壓法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救,不能打強(qiáng)心針。遇有家用電器著火,應(yīng)先切斷電源再救火。
2院內(nèi)治療
對(duì)急診入院的低壓觸電燒傷病人,如伴有休克或有合并傷者,先積極抗休克或處理合并傷,待情況平穩(wěn)后,力爭(zhēng)盡早地進(jìn)行清創(chuàng)、探查,切除壞死組織,保留間生態(tài)組織;如肢體腫硬,宜作深筋膜切開減壓術(shù),以減少肢體壞死。對(duì)入院較晚、或急診入院時(shí)全身情況不允許而錯(cuò)過(guò)急診清創(chuàng)的病人,也應(yīng)擇期手術(shù)清創(chuàng)。清創(chuàng)后,淺在創(chuàng)面直接涂MEBO,嚴(yán)格按MEBT的要求用藥,較深創(chuàng)面無(wú)法直接涂藥者,可用MEBO油紗填塞,每12~24小時(shí)更換一次,確保創(chuàng)面引流通暢。隨創(chuàng)面液化反應(yīng)的逐步加強(qiáng),壞死組織逐漸減少,一般在15~20天創(chuàng)面壞死組織液化排凈。對(duì)于深Ⅱ度或小面積Ⅲ度創(chuàng)面,繼續(xù)涂藥,直至愈合。大面積Ⅲ度創(chuàng)面,待肉芽新鮮,可選用自體游離皮簇內(nèi)植術(shù)或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。
3深Ⅲ度低壓電燒傷創(chuàng)面處理
(1)早期探查與清創(chuàng),由于電燒傷創(chuàng)面存在進(jìn)行性壞死,目前多主張?jiān)诓∏榉€(wěn)定后盡早地進(jìn)行早期探查與清創(chuàng),不可被動(dòng)等待,一般應(yīng)在傷后1周內(nèi)進(jìn)行,積極去除壞死組織,防止壞死組織感染腐爛導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥或由于感染壞死損及重要血管、神經(jīng),引起大出血等并發(fā)癥。
(2)電燒傷后如有發(fā)生骨筋膜室綜合征跡象時(shí),應(yīng)立即行筋膜腔切開減壓術(shù)。上肢切開減壓在伸側(cè)和屈側(cè)切開,延伸到腕橫韌帶以下;下肢延伸至踝關(guān)節(jié)以下。電燒傷創(chuàng)面深,壞死組織多,多采用MEBT/MEBO治療。
(3)功能部位低壓電燒傷深Ⅲ度創(chuàng)面應(yīng)早期行切開焦痂及壞死組織層,并以MEBT/MEBO治療,亦可用帶蒂及游離皮瓣修復(fù)。術(shù)中盡可能保留血管、神經(jīng)、肌腱,遇到水腫肌肉顏色稍有蒼白改變但切割時(shí)有收縮或出血活躍(所謂“間生態(tài)”肌肉)應(yīng)予保留,在MEBT/MEBO或健康組織覆蓋下,可以逐步恢復(fù)常態(tài)。而對(duì)于色澤鮮紅但切割時(shí)不收縮的肌肉應(yīng)以MEBT/MEBO治療觀察或切除之。
(4)大面積低壓電擊傷深Ⅲ度創(chuàng)面,損傷范圍難以確定,往往一次清創(chuàng)不徹底,可先用MEBT/MEBO治療,亦可用大張異體或異種皮暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面。一般傷后1周左右,壞死界限已比較清楚,可較徹底的去除壞死組織。
(5)有時(shí)為了保留重要的神經(jīng)和血管需同時(shí)保留其周圍的壞死組織,可采用MEBT/MEBO治療讓其自然脫落,待肉芽長(zhǎng)出后再植皮。
4全身治療
全身配合抗生素預(yù)防感染5~7天,抗生素一般首選頭孢類、喹諾酮類和甲硝唑類。
【注意事項(xiàng)】
電燒傷作用有熱效應(yīng)、刺激效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)。刺激效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)為非熱損傷效應(yīng)。低壓電燒傷由于電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)遠(yuǎn)較高壓電小,故對(duì)局部組織損傷也較高壓電燒傷輕。但低壓電觸電后患者易發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)或心跳驟停而死亡。
在日常生活和工作中注意防止低電壓觸電、提高低電壓電危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)、預(yù)防低電壓觸電發(fā)生意外,是每個(gè)公民都必須掌握的基本知識(shí)。低壓電燒傷與下列因素有關(guān):①缺乏安全用電常識(shí),特別在農(nóng)村、電器設(shè)備簡(jiǎn)陋或私拉、亂接,在電線上曬衣服等;缺乏觸電救護(hù)常識(shí),搶救觸電者時(shí)直接用手去拉,造成多人觸電受傷,對(duì)低電壓不重視,對(duì)未成年人缺少必要的保護(hù),使他們誤碰帶電設(shè)備觸電受傷;②家用電器不合格造成漏電;線路老化,絕緣剝落;在舊低壓線路中,缺少觸電保護(hù)措施等。意外事故,如風(fēng)雨、火災(zāi)、交通事故等造成電力線路斷落而產(chǎn)生傷害事故;③對(duì)低電壓燒傷事故重在預(yù)防,經(jīng)常加強(qiáng)安全用電常識(shí)教育,提高全民整體素質(zhì)。隨著我國(guó)科學(xué)發(fā)展,電器化程度提高,電力已遍布全國(guó)各地,從城市到農(nóng)村,低電壓電已進(jìn)入到家家戶戶,正確安全用電才能杜絕觸電事故發(fā)生。
隨著對(duì)電燒傷認(rèn)識(shí)的逐步深入,治療上也有相應(yīng)的進(jìn)展,既往傳統(tǒng)治療觀點(diǎn)因受電燒傷有“漸進(jìn)性壞死”學(xué)說(shuō)的影響,多年來(lái)比較流行早期保守觀察,反復(fù)多次擴(kuò)創(chuàng),待證實(shí)創(chuàng)面組織確實(shí)成活后再覆蓋創(chuàng)面,故難免出現(xiàn)繼發(fā)感染,組織缺損多,截肢率高,療程長(zhǎng),肢體功能差等缺陷。近年研究發(fā)現(xiàn),這種壞死在72小時(shí)內(nèi)尤為迅速,從而產(chǎn)生了“急診修復(fù)”這一概念,并逐漸被臨床醫(yī)生所接受,使電燒的治療有了突破,但是在修復(fù)方式中的清創(chuàng)技術(shù)是一大難題。徹底清創(chuàng),然后用包括斷層皮在內(nèi)的各類組織移植,一般可以成活;但徹底清創(chuàng),切除一切壞死組織,有可能犧牲一部分間生態(tài)組織和失去許多重要結(jié)構(gòu),愈后勢(shì)必影響功能;若清創(chuàng)不徹底,留下失活組織的創(chuàng)面,不但移植皮膚不易成活,對(duì)皮瓣存活也是一個(gè)威脅。應(yīng)用MEBO治療,對(duì)電燒傷組織進(jìn)行性壞死,不易清創(chuàng)徹底的病理中未能解決的難題,也使電燒傷的治療進(jìn)一步趨于完善。