第八節(jié) 電擊傷致脊髓損傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

電擊傷后發(fā)生脊髓損傷在臨床較少見(jiàn)，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥。此類(lèi)損傷常繼發(fā)于頭、頸和背接近脊柱部位的電燒傷病例，此類(lèi)損傷多為開(kāi)放性損傷，亦見(jiàn)于電流途經(jīng)脊髓的病例。如電流從一上肢至另一上肢，常損傷頸部及胸部脊髓，從一下肢至另一下肢則損傷腰部脊髓，甚至引起橫斷性脊髓炎。

并發(fā)脊髓損傷的病例有兩種類(lèi)型：一種是即時(shí)型，另一種是延遲型。即時(shí)型多在傷后24小時(shí)出現(xiàn)脊髓損傷的癥狀與體征，其癥狀與體征又在較短時(shí)間內(nèi)消退。延遲型可在傷后數(shù)日甚至在2年后發(fā)病，往往是延遲發(fā)病較為多見(jiàn)，常表現(xiàn)為痙攣性不全癱瘓，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺(jué)障礙和括約肌功能障礙表現(xiàn)為重，此類(lèi)病例預(yù)后較差。

對(duì)電燒傷較重的傷員，醫(yī)生早期往往只注意休克與保護(hù)腎臟治療以及創(chuàng)面處理，忽視了神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀。當(dāng)病情基本穩(wěn)定，病人活動(dòng)或下地行走時(shí)，因肌力減弱，站立困難，不能正常行走時(shí)才發(fā)現(xiàn)或懷疑有脊髓損傷。因此對(duì)傷情較重的電燒傷傷員，從入院后就應(yīng)重視神經(jīng)系統(tǒng)的全面檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以利傷員恢復(fù)。同時(shí)注意電傷并發(fā)脊髓損傷有延遲發(fā)病的可能性，對(duì)這一類(lèi)傷員應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤觀察和定期復(fù)查。

電流損傷脊髓可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓，也可引起永久性癱瘓，電流對(duì)脊髓損傷一是熱力作用，二是電流造成血管阻塞或血管破裂，血管痙攣、引走脊髓缺血，最終導(dǎo)致中央出血壞死。損傷可先后造成脊髓灰質(zhì)前角細(xì)胞、白質(zhì)甚至整個(gè)脊髓斷面絕大部分變性壞死，從而造成肢體不全性或完全性的癱瘓。

【治療技術(shù)】

1脫水利尿

（1）20%甘露醇125～250mL快速滴注，30min內(nèi)滴完，用藥20min后開(kāi)始起作用，可維持4～6小時(shí)。每日根據(jù)病情需要給予2~4次，但對(duì)老年人心功能不全者慎用。

（2）呋喃苯胺酸（速尿）為高效利尿劑，可抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，產(chǎn)生利尿作用。常用劑量為20～40mg肌肉注射或靜脈滴入，靜脈用藥后20min尿量增加，可維持2～3小時(shí)。每日重復(fù)用藥2~4次，但對(duì)Na+、K+、Cl-平衡影響較大。應(yīng)注意補(bǔ)K+及離子平衡。

2糖皮質(zhì)激素

近年研究，脊髓損傷后繼發(fā)的病理改變與細(xì)胞膜上的自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)有關(guān)，傷后8小時(shí)內(nèi)使用大量激素可以有效減輕繼發(fā)損害。同時(shí)糖皮質(zhì)激素具有抑制損傷后組織內(nèi)兒茶酚胺代謝與堆積作用，可保持血管的完整性，防止溶酶體及其他酶釋放作用，還能保持細(xì)胞通透性維持正常，減輕脊髓水腫，以減少神經(jīng)組織的損害和增加脊髓血流量。地塞米松一般成人劑量10～20mg靜脈注射，每日2～3次，若病情好轉(zhuǎn)，1周內(nèi)逐漸減量停藥。

3支持治療

血管擴(kuò)張藥、B族維生素、胞二磷膽堿、ATP、輔酶A，對(duì)癥支持治療。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞損傷的恢復(fù)也起到一定作用。

4高壓氧治療

可提高氧分壓，增加氧的彌散，能有效地改善受損傷脊髓局部缺血，減輕脊髓受累程度和壞死范圍，防止完全性和永久性癱瘓。

5物理理療

針灸、理療、按摩、功能鍛煉，促進(jìn)受損脊髓功能恢復(fù)。電場(chǎng)治療目前大都處在動(dòng)物試驗(yàn)階段，國(guó)際上在很多動(dòng)物試驗(yàn)中得到了很多有意義的結(jié)果。

【注意事項(xiàng)】

對(duì)電傷合并脊髓損傷病例，應(yīng)做到早期確診、早期治療，防止完全性癱瘓和永久性癱瘓的發(fā)生。由于電接觸傷合并脊髓損傷，有延遲發(fā)生和上行性麻痹的特點(diǎn)，說(shuō)明脊髓受電流損害有進(jìn)行性表現(xiàn)。住院期間每周至少要進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在出院時(shí)告訴病人須定期復(fù)查、隨診，只有這樣當(dāng)出現(xiàn)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)時(shí)才可迅速確診并積極治療。

電擊傷合并脊髓損傷的病例實(shí)際發(fā)病率要高于報(bào)告的發(fā)病率。因?yàn)橛行┘顾钃p傷的病例，臨床經(jīng)過(guò)短暫，24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)，故不被病人及醫(yī)生所注意。對(duì)懷疑有脊髓損傷的傷員，常規(guī)入院后及早做神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，盡早發(fā)現(xiàn)病情。做預(yù)防性治療，很有必要性，可有效防止完全性癱瘓和永久性癱瘓的發(fā)生。

脊髓損傷后，根據(jù)平面及損傷程度，除有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙外，常引起全身各系統(tǒng)一系列改變及并發(fā)癥，應(yīng)積極預(yù)防，如按時(shí)翻身，減少局部受壓，翻身時(shí)防止皮膚和床面摩擦，動(dòng)作要輕柔，防止皮膚壓傷，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血，保持清潔衛(wèi)生，適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善血液循環(huán)狀況。增強(qiáng)病人體質(zhì)是后期脊髓損傷病人的重要環(huán)節(jié)，可大大降低后期其他并發(fā)癥的發(fā)生。

電傷致脊髓損傷是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，重者可造成病人終生癱瘓，重在早期發(fā)現(xiàn)積極治療，盡量減少完全性、永久性癱瘓。讓病人正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合康復(fù)治療，能使癱瘓程度減輕，提高生存質(zhì)量。

積極探索確切的發(fā)病機(jī)制，尋找更有效的治療方法，有效控制和減少完全性和永久性癱瘓發(fā)生是我們燒傷外科醫(yī)生努力的方向。