第九節(jié) 四肢電燒傷治療技術(shù)
作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點(diǎn)】
1 四肢電燒傷特點(diǎn)
高壓電燒傷引起四肢電燒傷機(jī)會最多,上肢較下肢多見。一般上肢為電流入口,下肢為電流出口者多見。上肢損傷多較下肢重,多伴有重要血管、神經(jīng)損傷。嚴(yán)重者可引起肢體壞死,需盡快切開減壓,探察損傷情況,積極治療,促進(jìn)血液循環(huán),可降低截肢率,恢復(fù)肢體的部分功能,減少傷殘發(fā)生率。
2四肢電燒傷
肢體電燒傷由于電阻大、截面小,損傷常較嚴(yán)重,可累及關(guān)節(jié),如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等,當(dāng)電流通過肢體時,肢體屈曲,在關(guān)節(jié)屈側(cè)面形成短路,可損傷關(guān)節(jié)腔,造成關(guān)節(jié)開放或脫臼。
(1)上肢電燒傷電流的入口與出口常在同一肢體,傷情較重,重者造成整個上肢自腋窩至手部整個上肢的深層組織、肌肉、神經(jīng)壞死,血管栓塞。輕者腕部環(huán)形電燒傷伴有尺、橈動脈栓塞或損傷壞死,但手部燒傷較輕,仍有一定功能。上臂高壓電燒傷后,雖出現(xiàn)局限性肌肉肱骨壞死仍能維持血運(yùn)。
(2)下肢電燒傷除股動脈和股深動脈形成廣泛性血栓和損傷導(dǎo)致肢體壞死需截肢外,一般應(yīng)盡可能想辦法保留肢體。膝、踝關(guān)節(jié)、脛骨前方及足跟部軟組織較少,電燒傷后極易造成骨質(zhì)外露和關(guān)節(jié)開放。下肢主要是持重和行走的功能,創(chuàng)面得不到治愈或損傷脛后神經(jīng),足部大量組織缺損,將給下肢基本功能練習(xí)帶來極大不便。
【治療技術(shù)】
1肢體電燒傷治療原則
(1)早期探查與擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)病情穩(wěn)定后,盡早切開減張,探查清創(chuàng)切除壞死焦痂及部分深部壞死組織, MEBT/MEBO治療。
(2)分次擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)可以分次進(jìn)行,每天擴(kuò)創(chuàng)一次,連續(xù)1周。切勿等待肌肉壞死“分界”清楚或肌肉開始“液化”時清創(chuàng)。否則,易發(fā)生膿毒癥和加重“間生態(tài)”組織進(jìn)行性壞死。清創(chuàng)中應(yīng)盡量保留一些重要部位的“間生態(tài)”組織,對重要血管、神經(jīng)、肌腱予以保留,盡量早期應(yīng)用MEBT/MEBO覆蓋,最大限度地保留患肢。
(3)截肢主要動脈已栓塞,筋膜切開減壓后,遠(yuǎn)端血管繼續(xù)惡化,呈進(jìn)行性壞死,并威脅傷員生命時,可考慮截肢,手術(shù)宜在壞死組織范圍內(nèi)實(shí)施或壞死骨切除后,髓腔輕微出血即可,以盡量保留殘肢長度。殘端應(yīng)用局部肌肉組織、皮瓣覆蓋,術(shù)后MEBT/MEBO治療。
(4)血管的處理將損傷后無搏動或已形成血栓的動靜脈予以切斷結(jié)扎。對裸露在創(chuàng)面的動脈應(yīng)行近心端正常組織1~2cm處結(jié)扎后再貫穿縫扎一針,以防繼發(fā)性大出血。
(5)電流出口處置電燒傷出口或骨質(zhì)、肌腱外露的創(chuàng)面首選的方法,應(yīng)該是清創(chuàng)MEBT/MEBO治療7~15天后,行壞死骨鉆孔培植肉芽組織,促進(jìn)肉芽組織增殖長滿后,肉芽創(chuàng)面自體皮簇內(nèi)植術(shù)治療。無MEBO治療條件者也可采用各種皮瓣即可修復(fù)。
(6)MEBT/MEBO技術(shù)治療對未損傷到重要血管、神經(jīng)和肌腱組織的肢體創(chuàng)面,采用MEBT/MEBO治療,焦痂壞死組織配合手術(shù)方法盡早切除。手術(shù)要在非麻醉下進(jìn)行,做到不疼痛,創(chuàng)面見到微出血點(diǎn)或滲血為宜,促進(jìn)再生愈合。也可后期肉芽組織創(chuàng)面配合植皮,這樣最大限度地保存了肢體和組織。充分利用MEBO松弛平滑肌、解除血管痙攣和促進(jìn)局部血液循環(huán)等優(yōu)點(diǎn),促進(jìn)創(chuàng)面再生愈合,功能復(fù)原。
2上肢電燒傷的治療
手、腕部高壓電燒傷治療,詳見相關(guān)章節(jié)。
(1)電燒傷伴肱骨壞死電燒傷伴有局限性肱骨壞死,可考慮MEBT/MEBO治療, 肱骨壞死段鉆孔見到骨髓腔滲血MEBO培植肉芽組織后期植皮。
(2)關(guān)節(jié)開放骨折對肘關(guān)節(jié)開放性骨折和脫臼者,周圍軟組織損傷較重,在徹底清創(chuàng)的同時應(yīng)用MEBO紗布覆蓋培植肉芽組織后期植皮。
3下肢電燒傷的治療
(1)截肢處理MEBT/MEBO治療方法同肱骨壞死。無MEBO治療條件者, 或應(yīng)用血管移植進(jìn)行血運(yùn)重建時,可考慮截肢,但應(yīng)盡量保留肢體長度,為后期安裝假肢打下基礎(chǔ)。
(2)大關(guān)節(jié)電燒傷處理大關(guān)節(jié)部位電燒傷病人,一般都有其他合并損傷,病人入院后應(yīng)首先進(jìn)行全面檢查,及時采取抗休克、強(qiáng)心、保腎等綜合搶救措施,MEBT/MEBO治療,待全身情況基本穩(wěn)定后再行擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)時間應(yīng)本著越早越好的原則,一般應(yīng)在傷后1周內(nèi)進(jìn)行,不應(yīng)超過10天為宜。對于大關(guān)節(jié)部位電燒傷損傷的肌腱和關(guān)節(jié)韌帶組織,宜采取MEBT/MEBO保守的慎重態(tài)度處理,這些組織對大關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定起重要作用。
(3)暴露血管處理對清創(chuàng)后暴露的大動脈和大靜脈,如無破裂穿孔,僅有血管外膜輕度損傷或變性,應(yīng)用MEBO紗布治療。
(4)暴露骨質(zhì)處理對大關(guān)節(jié)電燒傷合并脛骨、股骨下段暴露者,周圍組織損傷嚴(yán)重,可在暴露的骨面上打孔,間距1~2cm,應(yīng)用MEBO促進(jìn)骨髓腔向外生長肉芽,待肉芽組織形成覆蓋整個骨面后,應(yīng)用自體皮簇植皮促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
(5)關(guān)節(jié)腔開放的處理若膝關(guān)節(jié)腔已暴露,局部損傷嚴(yán)重,局部應(yīng)用MEBT/MEBO保護(hù)、通暢引流,即應(yīng)用MEBO關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注法,每日2次,以控制感染,促進(jìn)肉芽組織形成,在肉芽創(chuàng)面植皮,達(dá)到治愈目的。
(6)踝關(guān)節(jié)損傷處理局部皮膚及皮下組織淺薄,電燒傷后易深達(dá)骨面,清除壞死組織后,清創(chuàng)后應(yīng)用MEBO暴露骨面打孔,促進(jìn)骨髓腔肉芽向外生長,后期自體皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。
【注意事項】
1防止繼發(fā)性出血帶來的危險
(1)繼發(fā)性出血是電燒傷后僅次于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的并發(fā)癥,發(fā)病時常無感覺(無痛性出血),發(fā)病時間大都在手術(shù)后,由于手術(shù)中未能很好處理知名動脈造成血管破裂突然噴血。另一種原因是后期溶痂溶掉了堵塞血管的焦痂覆蓋,由于動脈搏動壓力造成突然噴血。筆者在治療上肢電燒傷中,曾遇見兩例橈動脈噴血,瞬間造成近千毫升出血,幸虧發(fā)現(xiàn)及時,避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。
(2)肢體電燒傷繼發(fā)性出血,重在預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn),要教會傷員自我止血方法,如發(fā)現(xiàn)受傷部位大出血時,傷者或陪護(hù)人員立即用手壓住出血部位上方,再行呼救叫人。床頭常備MEBO紗布、止血帶或血壓計,利用MEBO紗布直接壓住出血部位以止血,或止血帶止血或袖帶充氣壓迫止血,鉗夾縫合止血后再進(jìn)手術(shù)室徹底處理。平時查房要認(rèn)真觀察包扎敷料,發(fā)現(xiàn)新鮮滲血及時處理。要始終有繼發(fā)性出血的意識,做好充分準(zhǔn)備,避免繼發(fā)出血帶來的嚴(yán)重后果。
2應(yīng)用MEBT/MEBO技術(shù)治療的創(chuàng)面觀察
由于電損傷創(chuàng)面“入口”小、“出口”大,呈葫蘆口形,隨著MEBO治療創(chuàng)面壞死組織的液化排除,創(chuàng)面會逐漸增大,待壞死組織液化排除干凈后,肉芽組織生長迅速,可通過細(xì)胞向心性爬行生長,創(chuàng)面逐漸縮小,最終創(chuàng)面愈合,創(chuàng)面超過20cm×20cm者后期可配合植皮愈合。正確判斷傷肢血運(yùn)及組織損傷情況,手術(shù)探查時,一定要到位。防止深部壞死組織未被發(fā)現(xiàn),只處理表面,后期造成深部感染,使本來能夠保留的肢體,由于治療方法不當(dāng)、醫(yī)生經(jīng)驗不足而造成截肢,給傷員造成終生痛苦。
高壓電燒傷不僅造成皮膚壞死,而且常引起深部組織如血管、神經(jīng)和肌腱損傷。利用MEBT/MEBO皮膚再生原理,使損傷部位在MEBO特定生理環(huán)境下,調(diào)動休眠的干細(xì)胞組織分裂增殖,修復(fù)創(chuàng)面,可恢復(fù)肢體良好外形。
傳統(tǒng)西醫(yī)外科主張應(yīng)積極手術(shù),利用各種皮瓣覆蓋,最大限度地保護(hù)這些重要組織,使其恢復(fù)部分或全部功能,減少截肢率,是治療肢體電燒傷的根本目的,但結(jié)果仍是拆東墻補(bǔ)西墻,致殘率高,截肢率高,增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
四肢電燒傷多數(shù)累及關(guān)節(jié),有的病例造成關(guān)節(jié)開放性損傷,特別是雙上肢,造成手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲畸形,完全失去了組織活力和功能,醫(yī)生不得不做出早期截肢的決定。對于診斷明確的患者需截肢時,應(yīng)宜早不宜遲,防止后期由于肌肉等組織壞死產(chǎn)生大量毒素,引起膿毒血癥危及傷員生命。截肢時應(yīng)盡量保留殘肢長度,充分考慮到后期安裝假肢的需要,處理好殘端,截骨平面上覆蓋一定的組織,以利于安裝假肢后耐受摩擦和承受一定緩沖壓力。