第四節(jié) 上肢瘢痕手術(shù)小創(chuàng)口治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1腋部瘢痕攣縮畸形

腋部或腋窩鄰近組織如胸、肩、背部的深度燒傷，均能致成腋窩部瘢痕攣縮畸形。以蹼狀瘢痕最常見，可單獨(dú)發(fā)生于前皺襞或后皺裂，亦可在前后皺裂同時(shí)發(fā)生。嚴(yán)重者可致側(cè)胸壁與上臂粘連，或前后皺襞互相粘連，這些畸形可使肩關(guān)節(jié)的前后活動(dòng)、外展、上舉等功能受到部分或全部的限制。多數(shù)患者腋頂部可能存在有少部分正常皮膚，另外在腋窩部整復(fù)中可起橋梁作用，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)予保留。

2肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮

肘關(guān)節(jié)屈曲面皮膚較薄，皮下組織較少，而伸面皮膚較厚，皮下疏松結(jié)締組織相對(duì)稍多。因此，肘關(guān)節(jié)燒傷后，瘢痕攣縮畸形常發(fā)生在肘窩，并以蹼狀瘢痕多見。

3手部攣縮畸形

手是人的勞動(dòng)器官，小關(guān)節(jié)多，活動(dòng)強(qiáng)度大，是最易暴露、最靈活的肢體部位。手部燒傷后，若局部關(guān)節(jié)制動(dòng)3周以上，易造成關(guān)節(jié)僵硬與強(qiáng)直，影響手的活動(dòng)功能。如創(chuàng)面自然愈合或早期處理不當(dāng)，常可產(chǎn)生攣縮瘢痕，引起各種畸形與功能障礙，對(duì)這類病人，晚期整復(fù)外科治療有著迫切的需要，手部燒傷畸形，依據(jù)其燒傷部位與程度可分為手背、手掌瘢痕攣縮和殘缺畸形等。

（1）手背瘢痕攣縮特點(diǎn)這是較常見一種典型的手部嚴(yán)重?zé)齻?，主要由于手背部受深度燒傷后，早期處理不?dāng)而致。創(chuàng)面感染嚴(yán)重或損傷深部組織，如肌腱及關(guān)節(jié)等致創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，再加組織水腫，長(zhǎng)期干性痂皮制動(dòng)，逐漸使正常手的橫弓縱弓變形，最終發(fā)生瘢痕攣縮，形成典型的爪形畸形。體征是掌指關(guān)節(jié)的嚴(yán)重背屈及拇指內(nèi)收畸形，病變有掌指關(guān)節(jié)半脫位或全脫位及掌骨頭壓迫性缺損、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)僵直等。

（2）手掌瘢痕攣縮特點(diǎn)手掌燒傷后發(fā)生瘢痕攣縮，多見于兒童，輕度的瘢痕攣縮或攣縮瘢痕僅僅限于手指掌側(cè)面，一般不致影響持捏與握拳功能，嚴(yán)重時(shí)大小魚際及各指均被瘢痕牽向掌心，甚至產(chǎn)生握拳畸形，嚴(yán)重影響手的正常功能，甚至接近完全喪失。手掌皮膚與皮下組織較厚，還有掌腱膜與大小魚際肌肉覆蓋，因此，深部組織包括肌腱、神經(jīng)、血管以及骨與關(guān)節(jié)很少受累。若手指長(zhǎng)度處于屈曲位畸形，可導(dǎo)致腱膜攣縮，指神經(jīng)、指動(dòng)脈和屈肌腱的繼發(fā)短縮，特別容易發(fā)生在處于發(fā)育過(guò)程中的兒童，如治療過(guò)晚，常難以達(dá)到滿意的手術(shù)整復(fù)。

【治療技術(shù)】

1修復(fù)時(shí)機(jī)選擇

瘢痕攣縮是一個(gè)漸進(jìn)性的發(fā)展過(guò)程，隨時(shí)間推移不斷加重繼發(fā)性損害程度。小兒關(guān)節(jié)部位燒傷瘢痕畸形如久不治療還會(huì)影響骨骼的正常發(fā)育，進(jìn)一步加重畸形。因此，上肢各部位瘢痕畸形修復(fù)時(shí)間也有所不同。

（1）腋部、肘部瘢痕畸形一般待燒傷治愈后半年至一年施行整復(fù)手術(shù)，嚴(yán)重瘢痕攣縮因明顯影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，應(yīng)提早手術(shù)松解。

（2）手部瘢痕畸形尤其是手背瘢痕攣縮，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)畸形遠(yuǎn)較手掌部瘢痕攣縮為重，整復(fù)手術(shù)應(yīng)在燒傷愈后半年內(nèi)施行，小兒可考慮創(chuàng)面愈合后3個(gè)月進(jìn)行整復(fù)手術(shù)。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)整復(fù)效果較差。

2腋部及肘部修復(fù)方式選擇

（1）Z成形和五瓣法創(chuàng)口治療腋部及肘部蹼狀瘢痕或索狀瘢痕，范圍不廣泛，周圍有較多正常皮膚或松軟瘢痕，攣縮不十分嚴(yán)重者，選用單Z、多Z或五瓣法行瘢痕松解。輕中度指蹼粘連應(yīng)用上述方法開大、加深指蹼，效果較好。設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)使上肢充分外展，以最緊張部為Z字形的中軸。中軸兩側(cè)的兩個(gè)三角形皮瓣，應(yīng)沿深筋膜表面游離。通過(guò)Z字成形術(shù)，一般可達(dá)到上肢外展功能位。腋窩部瘢痕較多或蹼狀瘢痕較長(zhǎng)時(shí)，可采用多Z字成形術(shù)，亦可選用V-Y成形術(shù)，或五瓣法成形術(shù)。值得注意的是剝離皮瓣時(shí)應(yīng)有一定厚度，尤其是瘢痕瓣，否則易造成皮瓣血運(yùn)障礙，甚至尖部壞死。術(shù)后即涂MEBO，行MEBT治療。10天拆除縫線，繼續(xù)涂MEBO，行MEBT護(hù)膚治療15天，涂抹美寶疤痕平軟膏治療3個(gè)月以防瘢痕復(fù)發(fā)。

（2）瘢痕粘連松解與游離植皮創(chuàng)口治療在上述兩種方法均不適用的廣泛瘢痕粘連、鄰近無(wú)可利用的正常皮膚時(shí)，則需松解瘢痕后，創(chuàng)面用游離植皮修復(fù)。適用于腋窩部瘢痕組織較厚、范圍較廣、攣縮較重的病例，手術(shù)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①不要把切口切成直線，要切成鋸齒狀。瘢痕切除要徹底，松解要充分；②盡可能地使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大外展位。腋窩頂部殘留的正常皮膚要保留；③術(shù)中避免損傷腋窩深層血管、神經(jīng)，避免暴力外展。要盡量保護(hù)腋窩深筋膜的完整；④以04～06mm的中厚自體皮移植于創(chuàng)面上，涂MEBO 2～3mm厚，然后紗布團(tuán)打包固定，無(wú)菌紗布包扎；⑤術(shù)后應(yīng)將上肢外展固定于外展90°位；⑥5～7天后首次啟視敷料，觀察皮片成活情況，常規(guī)涂MEBO，行MEBT治療3周。3周后開始涂美寶疤痕平治療3個(gè)月，這是保證患者功能恢復(fù)、防止瘢痕復(fù)發(fā)不可缺少的措施。尤其是溫水清洗，均勻涂藥，輕輕按摩，一定要堅(jiān)持。

3手部深度燒傷后遺留的瘢痕組織限制了手的活動(dòng)，造成畸形，病情嚴(yán)重者，尚可伴有骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱等的繼發(fā)病變。因此，治療時(shí)應(yīng)徹底切除瘢痕，尚須考慮二期肌腱修復(fù)、骨關(guān)節(jié)矯正手術(shù)。

（1）手背部瘢痕松解小創(chuàng)口治療常導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)背屈，近側(cè)指關(guān)節(jié)屈曲畸形，嚴(yán)重者伴有肌腱、關(guān)節(jié)韌帶的攣縮，極度背屈時(shí)可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位或半脫位。后者除松解手背瘢痕、游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面外，應(yīng)克氏針固定掌指關(guān)節(jié)于伸直位或屈曲位2～3周。如仍不能矯正掌指關(guān)節(jié)背屈畸形，則應(yīng)考慮二期行側(cè)副韌帶切除、背側(cè)關(guān)節(jié)囊切開或關(guān)節(jié)內(nèi)粘連松解及關(guān)節(jié)成形術(shù)，或配合自體皮簇植皮術(shù)完成手術(shù)。術(shù)區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需使用MEBO紗布（將藥膏與紗布用量比約1g∶30cm2）覆蓋創(chuàng)面，外加無(wú)菌紗布包扎。24～48小時(shí)打開外敷料，保留內(nèi)層藥紗外涂MEBO，每6～8小時(shí)半暴露一次或白天半暴露，夜間可包扎。 7~10天可揭開內(nèi)層藥紗觀察創(chuàng)面情況，繼續(xù)按要求用MEBO藥至創(chuàng)面愈合后15天，隨后用美寶疤痕平軟膏維持治療3個(gè)月。

（2）手掌部瘢痕松解小創(chuàng)口治療掌側(cè)瘢痕攣縮時(shí)間較長(zhǎng)者可伴有掌腱膜攣縮以及屈肌腱和指動(dòng)脈、神經(jīng)等組織短縮，必要時(shí)切開掌腱膜。如血管神經(jīng)已經(jīng)短縮，勉強(qiáng)伸直手指可造成血運(yùn)障礙或神經(jīng)損害，甚至指端壞死等不良后果。此時(shí)應(yīng)在半伸直位上作游離植皮手術(shù)，完全矯正需待以后再次進(jìn)行整復(fù)手術(shù)，逐步糾正。術(shù)畢即涂MEBO，行MEBT治療。10天拆除縫線，繼續(xù)涂MEBO以護(hù)膚治療15天，涂抹美寶疤痕平軟膏治療3個(gè)月以防瘢痕復(fù)發(fā)。

（3）指蹼松解小創(chuàng)口治療在晚期手部燒傷整復(fù)治療時(shí)，常遇到指蹼間瘢痕攣縮(包括虎口)的情況，處理時(shí)須視不同情況而選擇不同方法，如僅為條索狀瘢痕，可采用Z形手術(shù)解除；如瘢痕成片狀，不宜設(shè)計(jì)Z形切口時(shí)，則可設(shè)計(jì)5個(gè)三角形組織瓣，將三角形瓣相互交替或交接縫合，以形成指蹼，最后在指蹼兩側(cè)的手指?jìng)?cè)壁創(chuàng)面上進(jìn)行游離皮片移植。切口及小創(chuàng)面涂MEBO治療同前。

4功能鍛煉

上肢各關(guān)節(jié)部位整復(fù)手術(shù)后，部分病人需繼續(xù)進(jìn)行理療與體療，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，鞏固手術(shù)效果。手部瘢痕松解后，手指的屈、伸功能鍛煉更是手部功能恢復(fù)不可缺少的有效措施。

【注意事項(xiàng)】

1上肢瘢痕畸形患者的手術(shù)治療

畸形部位有腋部、肘部、手部及腕部，手術(shù)方式有皮瓣法(Z字成形，五瓣法，筋膜皮瓣，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣)，游離植皮法，并根據(jù)畸形的嚴(yán)重程度行骨關(guān)節(jié)、肌腱的矯正手術(shù)。遺留的縫合切口及小創(chuàng)口，10～12天拆除縫線后，繼續(xù)涂MEBO，行MEBT以護(hù)膚治療15天，涂抹美寶疤痕平軟膏治療3個(gè)月以防瘢痕復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)術(shù)前認(rèn)真檢查，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，配合術(shù)后功能鍛煉，大部分患者取得了良好的手術(shù)效果。

2瘢痕體質(zhì)人群的注意事項(xiàng)

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，目前的MEBT/MEBO醫(yī)療手段，可使面部瘢痕及畸形的外觀大為改觀，但要求過(guò)高如與正常人膚色外形完全一樣則是不現(xiàn)實(shí)的。瘢痕體質(zhì)的人慎作面部、肢體、軀干文身祛除整容術(shù)，因其瘢痕切除后仍可在新的整修切口處再形成瘢痕，術(shù)后涂抹美寶疤痕平3～6個(gè)月治療，亦不能完全解決所有問題。