第五節(jié) 下肢瘢痕手術(shù)小創(chuàng)口治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1下肢瘢痕臨床表現(xiàn)

 當(dāng)下肢燒傷瘢痕攣縮時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)不能站立或行走，給生活上造成困難，甚至生活不能自理。因下肢的主要功能是站立和行走，因而就要負(fù)重和運(yùn)動(dòng)；下肢的血液循環(huán)相對比較差，尤其是年齡越大，其血液循環(huán)就越差，且由于下肢血管受交感神經(jīng)的支配，在受到外界強(qiáng)烈刺激時(shí)，常易發(fā)生反射性的血管痙攣，當(dāng)此痙攣發(fā)生且加重時(shí)，可有血管栓塞的危險(xiǎn)；下肢的側(cè)支血液循環(huán)比較差，一旦發(fā)生血管栓塞時(shí)可造成肢端壞死的可能性；下肢的靜脈回流，因其靜脈瓣膜不健全，當(dāng)有血栓形成時(shí)，可發(fā)生靜脈回流受阻的現(xiàn)象。下肢燒傷部位的不同會(huì)出現(xiàn)以下不同程度的功能障礙：

（1）臀部有瘢痕牽拉時(shí)，髖關(guān)節(jié)前屈將受到限制，使其無法下蹲。

（2）腹股溝有攣縮瘢痕時(shí)，站立或行走時(shí)感到局部牽拉嚴(yán)重，可能使髖關(guān)節(jié)屈曲而不能伸直，長期以往可能出現(xiàn)脊柱前屈（駝背）的畸形。

（3）膝部攣縮的瘢痕，使小腿不能伸直。

（4）小腿部的瘢痕可使病人站立與行走后感到脹痛，有時(shí)感到奇癢而不能忍受；可形成潰瘍，長期不能愈合或反復(fù)發(fā)作；嚴(yán)重者小腿部環(huán)狀燒傷后遺留瘢痕攣縮，使肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、活動(dòng)及發(fā)育均受到不同程度的影響。

（5）足部的瘢痕攣縮常出現(xiàn)病人足下垂畸形、足向上翻、足內(nèi)翻或足趾背曲畸形等。若足底深Ⅲ度燒傷解剖結(jié)構(gòu)的完全破壞或部分趾骨缺損，既影響負(fù)重，也同樣使病人無法站立與行走。病人因長期不能下地活動(dòng)，形成廣泛的骨質(zhì)脫鈣，嚴(yán)重地影響著患者的身體健康。

2腘窩部瘢痕攣縮畸形

①輕度腘窩部燒傷后形成條索狀或局限性瘢痕增生，對關(guān)節(jié)活動(dòng)影響不大。深度燒傷如得不到合理及時(shí)的治療，創(chuàng)面延期愈合，形成增殖性瘢痕，膝關(guān)節(jié)伸直受限，輕度跛行；②攣縮嚴(yán)重，行走時(shí)強(qiáng)行牽拉，瘢痕皺裂，出現(xiàn)創(chuàng)面，形成不穩(wěn)定性瘢痕或慢性潰瘍；③Ⅲ度燒傷處理不當(dāng)，攣縮畸形更為嚴(yán)重，瘢痕可使大腿與小腿粘連，膝關(guān)節(jié)屈曲在90°以內(nèi)，不能步行；④兩側(cè)腘窩均有嚴(yán)重瘢痕攣縮，病人無法行走，只能長期在床上生活或蹲地移行；⑤長期的攣縮，治療更為困難。

3足部瘢痕攣縮畸形

①足背燒傷后易形成瘢痕攣縮，使足趾背屈畸形，行走時(shí)足前部難以著地；②嚴(yán)重時(shí)跖趾關(guān)節(jié)背屈脫位，諸趾并連在一起，背屈畸形明顯，攣縮的瘢痕亦可形成內(nèi)翻足，內(nèi)踝同時(shí)燒傷，瘢痕攣縮后，足跟不能著地，整個(gè)足部側(cè)偏，外踝及第五跖骨外側(cè)成為著立點(diǎn)，嚴(yán)重的畸形患者其站立、行走均極困難，鞋襪亦無法穿上。

4足底瘢痕攣縮畸形

足底部位隱蔽，皮膚堅(jiān)韌，角化層厚，皮下組織發(fā)達(dá)。其下為致密結(jié)締組織，一般不易燒傷，即使足弓部深度燒傷，較厚的纖維脂肪墊大部分仍完好，形成的瘢痕、攣縮不嚴(yán)重，用游離皮片修復(fù)即可。由于踝關(guān)節(jié)承受的重量通過跟骨，大部分集中到跟骨，另一部分支重于第一、第五跖骨形成兩個(gè)著重點(diǎn)。這些部位燒傷后難以治愈，常常形成不穩(wěn)定性瘢痕或慢性潰瘍。

【治療技術(shù)】

1下肢瘢痕手術(shù)的適應(yīng)證

①松解關(guān)節(jié)如髖、膝、踝、趾的攣縮，恢復(fù)正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)活動(dòng)，以利病人的起坐行動(dòng)，尤其是對兒童病人，還可避免其發(fā)育障礙和骨關(guān)節(jié)繼發(fā)畸形的形成；②松解環(huán)形的瘢痕縮窄，以改善肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)；③消滅不穩(wěn)定瘢痕，以免反復(fù)破潰及惡性改變。

2臀股溝小瘢痕創(chuàng)口治療

大腿后面及臀腰部廣泛連片瘢痕常使髖關(guān)節(jié)緊張于伸直位，屈曲受限，不能蹲坐。手術(shù)比較簡單，只需順正常臀股溝部位瘢痕切開，深達(dá)臀大肌筋膜，在肌筋膜表面向上下剝離瘢痕，直到髖關(guān)節(jié)能充分屈曲，形成的創(chuàng)面行皮片移植即可。此手術(shù)須注意的是手術(shù)時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位，患肢在上，便于屈曲髖關(guān)節(jié)，測試瘢痕松解程度是否充分，順臀股溝切口的長度應(yīng)直達(dá)大腿的外側(cè)，瘢痕松解后應(yīng)在髖關(guān)節(jié)充分屈曲情況下植皮。手術(shù)完畢應(yīng)用MEBO紗布打包固定無菌包扎，配合石膏繃帶髖關(guān)節(jié)于屈曲位，直到皮片完全成活并愈合鞏固為止。

3陰股溝小瘢痕創(chuàng)口治療

屬會(huì)陰部燒傷后瘢痕攣縮范疇，多為兩側(cè)，有時(shí)伴有肛門前后的蹼狀瘢痕或形成假性肛門閉鎖的片狀瘢痕。會(huì)陰部瘢痕切開松解手術(shù)時(shí)，必須同時(shí)松解兩側(cè)腹股溝的瘢痕攣縮。如僅為蹼狀瘢痕攣縮，可采用Z形切口，瘢痕瓣交錯(cuò)轉(zhuǎn)位加植皮修復(fù)。如為大片狀瘢痕，則須五瓣成型+植皮修復(fù)，使雙大腿能充分外展。如有深部肌肉攣縮，可在腹股溝內(nèi)部切斷股長收肌止點(diǎn)以松解之。術(shù)畢應(yīng)用MEBO紗布覆蓋治療，其余同其他部位MEBO應(yīng)用方法。

4腹股溝小瘢痕創(chuàng)口治療

腹股溝瘢痕常伴有肚臍陰莖陰囊向患部牽引固定，手術(shù)松解瘢痕時(shí)需注意卵圓窩處的解剖，股動(dòng)靜脈及股神經(jīng)在腹股溝韌帶之下進(jìn)入大腿，故即使攣縮嚴(yán)重、時(shí)間長久，也不至于造成弓弦狀緊張，但過深的瘢痕切除后可能部分顯露于創(chuàng)面底部，為保證對血管神經(jīng)的保護(hù)，可有意識地保留部分瘢痕下組織瓣覆蓋卵圓窩，再于其上植皮。如有闊筋膜張肌緊張，妨礙髖關(guān)節(jié)的完全伸展，可將該肌從髂前上棘止點(diǎn)處切斷以松解之。若大隱靜脈及分支在瘢痕中難于分離時(shí)，可以結(jié)扎切斷。術(shù)畢應(yīng)用MEBO紗布覆蓋治療，其余同其他部位MEBO應(yīng)用方法。

5腘窩部小瘢痕創(chuàng)口治療

(1)Z字成形術(shù)適用于腘窩索狀瘢痕攣縮，周圍缺少足夠松動(dòng)的皮膚組織。皮瓣轉(zhuǎn)位后仍遺有創(chuàng)面時(shí)，可用中厚游離皮片移植或配合自體皮簇植皮術(shù)完成手術(shù)。術(shù)區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需使用MEBO紗布覆蓋創(chuàng)面，外加無菌紗布包扎。24～48小時(shí)打開外敷料，保留內(nèi)層藥紗外涂MEBO，每6～8小時(shí)半暴露一次，或白天半暴露，夜間可包扎。 7~10天可揭開內(nèi)層藥紗觀察創(chuàng)面情況，繼續(xù)按要求用MEBO藥至創(chuàng)面愈合后15天，隨后用美寶疤痕平軟膏維持治療3個(gè)月。

(2)游離植皮術(shù)是治療腘窩部瘢痕攣縮畸形常用的方法。腘窩部上下橫行切口線要超過膝關(guān)節(jié)兩側(cè)的中線，左右切口不要切成直線，瘢痕切除與松解要徹底，植入中厚游離皮片。另外，腘窩瘢痕組織不切除，只在腘窩部上下分別做橫切口，充分游離松解后，切口缺損處植中厚皮，也是常用的手術(shù)方法。通過松解植皮后，膝關(guān)節(jié)能伸到160°～170°，術(shù)后再通過功能鍛煉，可以達(dá)到滿意效果。術(shù)區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需使用MEBO紗布覆蓋創(chuàng)面，外加無菌紗布包扎。7~10天可揭開內(nèi)層藥紗觀察創(chuàng)面情況，繼續(xù)按要求用MEBO藥至創(chuàng)面愈合后15天，隨后用美寶疤痕平軟膏維持治療3個(gè)月。

6足背小瘢痕創(chuàng)口治療

（1）Z字成形創(chuàng)口治療適用于足背或踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的條索狀瘢痕。

（2）瘢痕切開游離植皮術(shù)適用于足背或踝關(guān)節(jié)周圍有大片增生性瘢痕者。應(yīng)切開松解瘢痕，創(chuàng)面移植大張中厚自體皮；創(chuàng)面MEBO治療方法同前。

（3）仰趾畸形創(chuàng)口治療切除背側(cè)瘢痕并松解之，切斷脫位或半脫位的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，復(fù)位后用克氏針固定3周，背側(cè)創(chuàng)面游離植皮；創(chuàng)面MEBO治療方法同前。

（4）槌狀趾整復(fù)創(chuàng)口治療切除屈側(cè)攣縮瘢痕，創(chuàng)面游離植皮。關(guān)節(jié)復(fù)位困難時(shí)，可將近端趾骨頭截除，復(fù)位后用克氏針固定3周；創(chuàng)面MEBO治療方法同前。

（5）足下垂糾正創(chuàng)口治療足下垂是由于足跟及小腿后側(cè)瘢痕攣縮以及跟腱攣縮所引起。長時(shí)間攣縮，可以引起跟距、距舟關(guān)節(jié)變形或強(qiáng)直。關(guān)節(jié)活動(dòng)良好的足下垂患者，可用瘢痕切除松解、跟腱延長術(shù)來糾正。但跟腱必須有鄰近皮瓣覆蓋，直接在跟腱上游離植皮不易成活。跟腱延長術(shù)后，需用石膏固定3周；創(chuàng)面MEBO治療方法同前。

（6）足背、踝部瘢痕攣縮創(chuàng)口治療嚴(yán)重者，如瘢痕切開后，骨、關(guān)節(jié)有裸露者，可用局部瘢痕皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)位后仍遺有創(chuàng)面時(shí)，可用中厚游離皮片移植或配合自體皮簇植皮術(shù)完成手術(shù)。術(shù)區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需使用MEBO紗布覆蓋創(chuàng)面，外加無菌紗布包扎。

7足底小瘢痕創(chuàng)口治療

用一般部位皮片移植MEBO治療是可以支重的。足跟軟組織的缺損，如足底內(nèi)側(cè)皮膚組織尚健好，用足底側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟部缺損最理想。足底較小的軟組織缺損，可用旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋。較大面積足底軟組織缺損的修復(fù)，常用的有游離皮瓣、皮管移植等；創(chuàng)面MEBO治療方法同前。

【注意事項(xiàng)】

1小創(chuàng)口治療

瘢痕切除后遺留小創(chuàng)口治療易被人們忽視，雖然很少危及病人生命，但對遺留小創(chuàng)口的治療是病人康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，否則延長創(chuàng)面愈合時(shí)間，增添了治療的費(fèi)用和復(fù)雜性，不同程度地影響整復(fù)手術(shù)治療效果，重則造成嚴(yán)重并發(fā)癥，即使采取措施，也于事無補(bǔ)或少補(bǔ)，留下難以完全恢復(fù)的病變。與其亡羊補(bǔ)牢，不如未雨綢繆，對瘢痕切除后遺留小創(chuàng)口治療步驟深思熟慮，審慎從事，防患于未然。

2下肢瘢痕手術(shù)應(yīng)有明確的目的性

對于下肢瘢痕畸形的治療目的是：松解攣縮，畸形修復(fù)，恢復(fù)其伸直與站立功能。由于下肢并非處于必須長期暴露的部位，在形態(tài)上不如面部、手部那樣重要，因此瘢痕的形態(tài)不良，除特殊原因外，不應(yīng)考慮手術(shù)治療，完全可以依靠美寶疤痕平或MEBT/MEBO早期預(yù)防，一旦下肢瘢痕形成亦可借穿肉色尼龍長襪掩蔽。下肢的瘢痕增生，一般也不應(yīng)選擇手術(shù)治療，尤其是大面積的瘢痕增生，可以采用持續(xù)的美寶疤痕平和壓力包扎或彈性護(hù)套方法，不僅可以控制增生的繼續(xù)發(fā)展，多數(shù)病例可以達(dá)到瘢痕松軟平復(fù)，或變?yōu)闂l索狀瘢痕。

3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

根據(jù)創(chuàng)傷愈合規(guī)律，在瘢痕形成之后用美寶疤痕平治療，還有一段逐漸成熟穩(wěn)定的過程，充血逐漸消退，瘢痕日漸變軟，趨于平復(fù)，四周組織恢復(fù)其正常彈性和順應(yīng)性，瘢痕本身與其基底出現(xiàn)一層疏松的纖維組織界面，鏡下觀察也顯示血管成分減少，膠原纖維逐漸趨向比較有序的排列結(jié)構(gòu)。此時(shí)手術(shù)不僅出血少止血容易，而且解剖層次清楚，易于松解徹底。這一時(shí)期至少需05～1年時(shí)間，故在瘢痕形成之后，間隔05～1年時(shí)間再行手術(shù)為宜。

4手術(shù)過程中的要點(diǎn)

正確使用止血帶，以氣囊止血帶為好。使用止血帶目的在于壓縮血管暫時(shí)阻斷血循環(huán)，病人平臥位患肢在原收縮壓的基礎(chǔ)上再加13kPa(100mmHg)(上肢)到26kPa(200mmHg)(下肢)即已足夠。止血帶氣囊放氣及撤除應(yīng)緩緩進(jìn)行，同時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)注意觀察病人的血壓脈搏變化。下肢，尤其是小腿的腓腸肌、比目魚肌等深靜脈叢是最易發(fā)生靜脈血栓的部位，因此在止血帶氣囊充氣前驅(qū)血時(shí)應(yīng)驅(qū)除干凈，在止血帶的解除時(shí)，使循環(huán)恢復(fù)完全，勿使小腿深靜脈叢有血液淤滯。

5攣縮的松解必須徹底

攣縮松解未達(dá)徹底的原因：①松解的廣度不夠；②深度不足；③解剖層次不清；④深部同時(shí)有重要結(jié)構(gòu)攣縮。要防止創(chuàng)緣的繼發(fā)攣縮在創(chuàng)面修復(fù)皮片移植時(shí)，與攣縮縱軸平行的創(chuàng)緣應(yīng)做成Z字線，以防止直線瘢痕的再度攣縮，術(shù)后MEBO疤痕平治療3個(gè)月。